黑色素瘤多学科协作诊疗方案探索为患者带来希望
作者：张潇潇
在我国，每年约有2万恶性黑色素瘤病例，发病率并不算高。但黑色素瘤的恶性程度在所有皮肤肿瘤中占据首位，早期即会发生转移，临床预后差。黑色素瘤可发病于全身，患者个体化差异大，诊断治疗更加复杂。再加上随着恶性黑色素瘤基础研究不断深入，新的药物与疗法相继问世，在为黑色素瘤患者提供更多治疗选择的同时，也增加了制定诊疗策略的难度。如何快速准确做出诊断，如何选择更适合患者的治疗方式？与癌共舞论坛荣幸邀请到中南大学湘雅医院粟娟副教授，与我们一起探索黑色素瘤的诊疗方案。
专家介绍
我国黑色素瘤患者就诊特点
01 就诊偏晚，对黑色素瘤的认识有待提高
在欧美国家，患者往往在黑色素瘤的早期就有意识地就医，白种人的发病率高但生存期更长。而在我国，近六成的患者就诊时已处于中晚期（Ⅲ~Ⅴ期）。
目前大众对于黑色素瘤的认识还是远远不够的，中南大学湘雅医院粟娟副教授的团队曾经对全国东南西北中五所大学、超过2万名大一新生展开调查，结果显示大部分新生对黑色素瘤这种疾病并不了解，皮肤出现变化也没有到皮肤科就诊的意识。在大学生人群中对黑色素瘤的认知都远远不够，可想而知我国黑色素瘤知识的普及工作仍需不断加强。
02 主要发病部位为肢端
手、脚、甲下这些肢端部位，都是我国黑色素瘤的好发部位，肢端型黑色素瘤占我国黑色素瘤患者的51%，所有患者中有48%发病于足底。粟娟副教授特别提到，指甲部位的黑色素瘤较为隐蔽，易被忽视或被误诊为其他甲病，如甲真菌病。手、脚部位的黑色素瘤早期可能没有太多临床症状，很长一段时间维持不痛不痒的状态。
03 易出现转移
黑色素瘤易出现淋巴结和皮肤的转移，表现为体表出现结节。如果发现黑色素瘤患者皮肤不明隆起或淋巴结肿大，也应及时咨询皮肤科医生。
黑色素瘤的早期诊断
早期诊断是早治疗的前提，对改善患者预后具有重要意义。粟娟副教授提到皮肤科作为大部分黑色素瘤患者的首诊科室，对黑色素瘤的这种相对少见的疾病认识更深刻，经验更丰富。目前通过皮肤镜、皮肤CT等辅助检查工具，能够快速、无创地进行黑色素瘤的初步诊断。
黑色素瘤治疗方案的综合考量
每个患者都是不同的个体，不同的发病情况，治疗黑色素瘤需要制定个体化治疗方案，精准治疗，才能获得更好的治疗效果。粟娟副教授讲到，在制定黑色素瘤患者治疗方案时，首先要根据病理特征，确认是否有溃疡，Breslow厚度等，通过系统的临床检查确定分期。根据临床分期，参考国内外黑色素瘤诊疗指南，进行相应的治疗。如果是早期的患者，会积极考虑根治性手术切除；如果是出现远处转移的患者，可能就会考虑全身治疗，包括放化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种治疗手段。
其次，发病部位也是重要的考量因素。躯干部位黑色素瘤的手术方式，可能就与肢端、头面部的有所差异。
除手术之外，在辅助治疗或一线药物治疗中，基因检测是不可忽视的一环。根据患者的基因检测结果，判断是否有靶向药可以用。比如出现淋巴结转移的黑色素瘤患者，手术切除原发灶后，具有BRAFV600E基因突变的话可以进行靶向药物辅助治疗，降低转移和复发的风险。再比如有远处转移的Ⅳ期患者，一线治疗首选靶向治疗。无靶向突变的晚期患者，可以选择PD-1单抗免疫治疗或者化疗等方案。
粟娟副教授总结，治疗方案的制定中，最重要的是对患者总体的病情做出评估，权衡包括身体素质、经济情况、患者及家属意愿等因素，得到适合患者的个体化治疗方案。
黑色素瘤中的MDT
MDT（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern）即多学科协作诊疗模式，是指在临床上展开跨学科讨论，并制定治疗方案的诊疗模式，近年来我国许多三甲医院都开展了MDT方面的探索。
粟娟副教授认为，黑色素瘤是一种非常需要进行MDT的疾病。一位黑色素瘤患者的就诊过程，可能需要在多个科室之间奔波：先到皮肤科初步诊断、活检，然后到病理科确诊，之后又需要到外科手术切除，术后辅助治疗则要到肿瘤科会诊。这对于患者来说不仅费时费力，还会遇到沟通上的困难。
黑色素瘤的MDT通常包含与诊断相关的病理科、影像科，与治疗相关的放射科、肿瘤科、外科等。此外还有乳腺科、口腔科、呼吸科、心内科、整形外科、心理科等，都可能是黑色素瘤MDT团队中重要的成员。
MDT模式下，患者确诊之后会展开第一次讨论，制定出相对系统的治疗方案，包括手术的方式，下一步可能开展的治疗等。在患者术后取得新的病理和分期后，会展开第二次MDT讨论，对术前的方案进行调整，得到术后辅助的长期治疗方案。
MDT模式一方面利于患者，不需要在各科室辗转就能得到系统的治疗方案，大大提高了就诊效率和患者体验；另一方面，MDT模式也对医生很有帮助，跨学科之间的讨论交流，转换不同科室角度看待病例，同时提高了医生的诊疗水平。在MDT的过程中，结合多个学科优势，还能碰撞出创新诊疗手段的火花。粟娟副教授所在的皮肤科就与核医学科合作研发了新型PET-CT（正电子发射断层显像）黑色素显像剂，在临床淋巴结显像、微小转移灶等的应用中的表现比传统的FDG（18F-脱氧葡萄糖）更好。
MDT模式虽然优势明显，但距离普及到每个患者身边还有很长的路要走。粟娟副教授认为，MDT团队中的医生需要具有科研精神，不仅仅是为一个病人做治疗方案，更要从科学的角度思考问题，从学科的角度探讨问题，最终解决一系列患者的问题。MDT模式不只考验医生的素养，也依靠医院的整体实力。希望在未来能够看到MDT模式下取得的诊疗流程和治疗方案的优化，惠及更多患者。
声明：
本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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