黑色素瘤手术治疗前、中、后的准备动作，你知道吗?
作者：张潇潇
近年来，全世界黑色素瘤的发病率呈现上升趋势，虽然只占皮肤癌总体的2%，但是由于其恶性程度高，侵袭性强，是死亡率最高的皮肤癌类型。与许多肿瘤一样，手术是黑色素瘤的首选治疗方案，对于患者的预后情况和生存质量都有很大提高，与黑色素瘤手术相关的问题也一直受到广大患者朋友的关注。与癌共舞论坛荣幸邀请到皖南医学院弋矶山医院吕大伦教授，与我们聊聊黑色素瘤的手术治疗。
专家介绍
黑色素瘤产生与身上的痣有关
皖南医学院弋矶山医院吕大伦教授表示:“60%的黑色素瘤是由良性痣转变而来的，其中先天性的巨痣的发病率更高，交界痣、混合痣的恶变概率更大。如果全身皮肤上的痣大于20个，发生黑色素瘤的概率会比普通人高三倍。黑色素瘤发病通常认为与种族、日光照射、创伤、免疫等多因素相关，并非单一原因所造成。此外，黑色素瘤可能与内分泌有关，妊娠期受激素影响，发病率会略高一些。”
黑色素瘤手术需要病理学确定其切除边界
对于黑色素瘤，可以说越早发现，治疗效果越好，尤其在未发生转移的原位癌阶段，早期手术切除对患者的治疗有显著帮助。当黑色素瘤的高危部位如亚洲人的手掌、脚底上的肢端痣开始出现边缘不规则、色素不均匀甚至溃破出血等情况，考虑到癌变的可能，需要医生判断是否手术切除。
吕大伦教授介绍，黑色素瘤的手术会根据Breslow厚度来判断浸润深度以及切除范围的大小，通常认为原位癌切除范围应在0.5~1cm之间；肿瘤厚度小于1mm时，切除范围应为1cm；肿瘤厚度在1.1~2mm之间时，肿瘤切除范围应在1~2cm之间；若肿瘤厚度在2.1~4mm之间，切除范围应为2cm；肿瘤厚度大于4mm时，切除范围应大于2cm。
临床上切除的范围从最早的超过瘤体边缘5cm到现在超过2cm，随着对黑色素瘤的认识深入，切除范围不断缩小，从大范围切除到现在最小损伤理论，尽可能将手术的伤害降到最低。吕大伦教授接着表示“像指甲、耳廓的瘤体，可以只切除而不扩大范围。不过，精准的切除范围需要病理学确定其切除边界，如果不能确定，则还是大于瘤体2cm以上进行切除”。
前哨淋巴结活检有助于病理分期与手术切除评估
前哨淋巴结活检是通过预测癌细胞可能最先转移的一批淋巴结，切除并检测其是否含有黑色素瘤细胞，来判断患者是否发生淋巴结转移或是癌细胞扩散。前哨淋巴结活检通常在手术之前进行，作为病理分期评估的手段之一。吕大伦教授介绍，IA期、IB期且厚度＜0.75mm的黑色素瘤一般只做手术切除即可；I期但厚度＞0.75mm的考虑做前哨淋巴结活检，不过阳性率不高；II期及孤立的、过渡性III期病灶，建议进行前哨淋巴结活检。
对于前哨淋巴结活检阳性或确诊为Ⅲ期的患者，可考虑即刻进行区域淋巴清扫。淋巴结清扫通常可与黑色素瘤切除手术同时进行，将累及的淋巴结全部切除，腹股沟淋巴结清扫≥10个，颈部及腋窝淋巴结清扫≥15个。不同部位的淋巴结清扫术也不同，比如头颈部的淋巴回流相对更复杂，需要参考CT判断淋巴结转移。目前研究认为淋巴结清扫可以有效改善患者的生存质量，而对于生存率的提高比较有限。
黑色素瘤的辅助治疗
当黑色素瘤切除手术完成后，ⅡC~ Ⅳ期的患者需要继续进行抗肿瘤治疗，也就是术后辅助治疗。辅助治疗的方式有很多，包括靶向治疗、免疫治疗、放疗和化疗等。
目前临床获批的治疗黑色素瘤化疗方案有替莫唑胺+顺铂。吕大伦教授提到达卡巴嗪、长春新碱、紫杉醇等化疗药物也具有一定疗效，不过在我国尚未获批黑色素瘤适应症。
放疗在黑色素瘤辅助治疗的作用并不显着，仅在淋巴结转移部位可进行局部放疗。
免疫治疗中，大剂量干扰素α-2b目前用于ⅡB~Ⅲ期的黑色素瘤患者术后辅助治疗，不过其不可忽视的毒性严重影响了患者的耐受性及生存质量。
CTLA-4伊匹木单抗在我国尚未获批黑色素瘤适应症，不过吕大伦教授提到已有研究显示，在辅助治疗中伊匹木单抗能够显着提高患者无复发生存率，延长患者生存时间，但3~4 级不良反应发生率41.6%，免疫治疗常见的炎症反应较难控制。
靶向治疗是国内外主流推荐的黑色素瘤辅助治疗手段。对于具有BRAF V600E突变的患者，可以使用BRAF抑制剂和MEK抑制剂，此外维莫替尼单药在临床研究中显示对BRAF V600E突变具有不错的疗效；对于KIT突变患者，吕大伦教授提到伊马替尼是目前具备治疗潜力的药物。应用靶向治疗需要重视基因筛查，在黑色素瘤术前就推荐患者先进行基因检测，以便后续治疗的开展；而当患者出现复发或转移，转移灶也要重新进行基因检测，避免可能出现的新突变影响治疗。
吕大伦教授提到，辅助治疗已被证明能够明显改善患者生存期，比单纯只做手术切除能为患者带来更多的好处，延长无复发生存期。
声明：
本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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