【柳叶刀】胆管癌最新治疗综述-梅奥诊所Gregory J Gores教授
写在前面：为了帮助我的老师查找胆管癌的治疗方法，开始关注这个癌种。发现论坛里对于胆管癌的探讨，远远没有肺癌那么充分，也许是因为治疗进展、尤其是分子靶向治疗进展相对缓慢的原因。
以下是国际权威期刊《柳叶刀》2014年发布的胆管癌综述，由梅奥诊所Gregory J Gores教授执笔，反映了2014年以前胆管癌的病因学和诊疗进展。这两年来的新发展，也只是在靶向药物及靶向联合化疗方面有了新的数据，但诊疗思路还是一脉相承的。因此，这篇文章可以作为很好的入门指南。
译文来自丁香园网站(http://oncol.dxy.cn/article/71098)。为便于患者及家属进一步查询上游资料，我已经去《柳叶刀》官网下载了英文原文附后。
lunaeleven韩晓晨 2016.8.30
胆管癌综述
Gregory J Gores, The Lancet, Volume 383, Issue 9935, 21–27 June 2014, Pages 2168–2179.
胆管癌是一类起源于上皮细胞的肿瘤，诊断较晚，预后差。不同部位（肝内胆管，肝门部胆管，肝外胆管）胆管癌有其特殊的诊断和治疗方法，混合肝细胞型胆管癌是原发性肝癌的一种特殊亚型，在临床工作中需要注意由肝硬化引起的肝内胆管癌，肝门部胆管癌的胆道梗阻情况必须严格控制。诸如荧光原位杂交这类先进的细胞学检查有助于胆管癌诊断。肝移植虽然是肝门部胆管癌的一种治疗手段，但不适宜于肝内胆管癌和肝外胆管癌。全球的临床医生和科学家正致力于寻找胆管癌的致病基因，这将为胆管癌的早期诊断和个体化治疗带来新思路。
背景
胆管癌是一类起源于上皮细胞的恶性肿瘤，根据其解剖部位可分为以下几种类型：肝内胆管癌、肝门部胆管癌和肝外胆管癌。
肝内胆管癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC) 是指左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞起源的恶性肿瘤。其恶性程度高、症状隐匿，预后差。由于 ICC 位于肝内，临床某些方面类似肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。
大多数胆管癌都是高，中，低分化的腺癌，很少有其他组织类型。所有类型的胆管癌首选手术治疗，但要考虑肿瘤是否侵犯了血管和淋巴结，胆管癌高度促结蹄组织增生能力、丰富的肿瘤微环境及异质性决定了其对治疗的耐药性。虽然手术和肝移植可治疗部分肝门部胆管癌患者，但 5 年生存率仍然很低。吉西他滨 + 顺铂联合化疗方案通常用于不能手术的患者。局部治疗可用于肝内胆管癌，但是否有确凿的疗效证据还不足。
充分了解胆管癌的生物学机制、致病基因以及其肿瘤微环境之间复杂的相互作用可为患者选择最佳治疗方案并提高患者生存率。鉴于近期很多专家学者关注胆管癌的研究进展及治疗方法，对其进行系统回顾还是很有必要的。
该篇综述中，研究人员主要回顾了肝内胆管癌和肝门部胆管癌，因为这两种类型最近有很多新的研究进展。
流行病学和危险因素
胆管癌中肝门部胆管癌占 50%，肝外胆管癌占 40%，肝内胆管癌不到 10%。根据 WHO 分类，混合肝细胞型胆管癌（也称胆管癌合并肝癌）是最近才被认识的一种肝外胆管癌亚型，在所有类型肝癌中占不到 1%。
尽管肝内胆管癌不常见，但其发病率在西方国家似乎有上升趋势。经年龄校正后的胆管癌发病率在西班牙裔和亚洲人群中最高，在非西班牙裔白人和黑人中最低。
本病男性患者发病率较女性高，但西班牙裔女性人群除外，其肝内胆管癌发病率较男性高；胆管癌在儿童中很少见。由于发病率上升，累计胆管癌死亡率增加了 39%，男性和男孩死亡率较女性和女孩高。
肝内胆管癌死亡率在美国安人部落和阿拉斯加土著居民以及亚洲人群中最高，在白人和黑人中最低。发病率的上升及诊疗手段的提高增加了胆管癌的发病率。
大多数胆管癌是原发性的，没有其他危险因素。最近一些研究人员认为肝硬化，乙肝和丙肝是胆管癌的危险因素（特别是肝内胆管癌），乙肝和丙肝对肿瘤发生的影响在西方国家意见不一。西方国家丙肝多见，亚洲乙肝常见。
来自美国和欧洲的研究发现，丙肝是胆管癌最重要的危险因素（特别是肝内胆管癌），但来自韩国和中国的研究却发现乙肝是肝内胆管癌的危险因素。一个来自日本的研究证实了欧美国家的发现，认为丙肝是肝内胆管癌更重要的危险因素。以上所有的研究都证实肝硬化是胆管癌的危险因素。从致病机制方面来看，炎症因子的释放、细胞死亡在使细胞增值的同时促进了肝脏纤维化，但由病毒性肝炎导致的胆管癌患者并不都合并有肝硬化。一项针对肝内胆管癌危险因素的荟萃分析发现，肝硬化危险比为 22.92，丙肝 4.84，乙肝 5.10。
原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌（特别是肝门部胆管癌），该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有祖细胞的增殖，这些患者胆管癌终生发病率为 5%-10%。大约 50% 原发性硬化性胆管炎患者诊断后 24 个月内被诊断为胆管癌。原发性硬化性胆管炎患者被诊断为胆管癌的平均年龄为 40 岁左右，而普通人群为 70 岁左右。尽管有许多危险因素可促进原发性硬化性胆管炎发展为胆管癌，但这些危险因素还不足以指导危险分层的疾病监测。
诊断早期还应考虑是否患有胆管囊性疾病，包括 Caroli 氏病（caroli’s disease），这些患者胆管癌终生发病率为 6%-30%，中位年龄为 32 岁。东南亚胆管癌的发病率也很高，主要是因为这些地区肝吸虫病、泰国肝吸虫病（Opisthorchis viverrini）和华支睾吸虫病非常流行，这些都是胆管癌的危险因素。
7% 的肝内胆管结石患者可发展为肝内胆管癌。胆肠内引流术可诱发肠道细菌胆管定植和感染，同样也是胆管癌的危险因素。一些基因的多态性已确定可提高胆管癌的患病风险，这些基因可分为以下几种类型：
参与细胞 DNA 修复的编码蛋白 (MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)；
保护细胞对抗毒素因子 (ABCC2, CYP1A2, and NAT2)；
免疫监视基因 (KLRK1, MICA, and PTGS2)。
目前关于饮酒和吸烟与胆管癌的关系报道不一。根据 SSER (Surveillance, Epidemiologyand End Results) 数据库分析，代谢综合征可增加肝内胆管癌的患病风险。同时，来自美国和丹麦的荟萃分析结果表明，糖尿病与肥胖可增加肝内胆管癌的风险，尽管研究人员推测肥胖是胆管癌的危险因素，但目前为止这方面的证据还不足。
分子机制
随着个体化医疗和靶向治疗时代的到来，需要提高对肿瘤生物学和肿瘤分子机制的认识。癌变涉及特定细胞基因组的紊乱。遗传途径决定肿瘤的选择性生长、肿瘤的分化与增值、细胞的存活且可维持基因组的完整性。现代研究技术可以鉴别胆管癌中这些遗传学的改变。然而在分子表达谱技术的回顾性研究分析中，早期研究把肝门部胆管癌错误的划分为肝内胆管癌应考虑在内。
更深入的研究可以找出胆管癌的突变基因，针对该基因进行靶向治疗可提高患者生存率。但由于患者之间存在极大的异质性及肿瘤基因演进导致的耐药性，很难找到实体瘤的治疗方法。目前为止，研究人员已经发现一些参与肿瘤形成的信号通路及针对这些通路的靶向药物。
关于胆管癌遗传学改变的研究已有报道，但大部分只是单个研究的数据，还需要进一步验证。但愿在不久的将来，个体化医疗和靶向治疗可用于胆管癌。
细胞信号传导通路
Ras-MAPK 信号传导通路是胆管癌生物学最主要的传导通路之一，已在一些研究中报道。例如：Sia 和他的同事对 119 例胆管癌患者的基因表达谱分析，筛选出了两组不同的基因标签：增殖类和炎症类。
增殖类与一些致癌基因拷贝数的差异有关，包括 KRAS 和 BRAF 信号通路，同时也包括 RAS，MAPK 和 MET 等信号传导通路。由这些基因编码的蛋白组成 RAS-RAF-MEK-ERK 信号传导通路的一部分。RAS-RAF-MEK-ERK 信号传导通路可促进细胞增殖或激活 PI3K-AKT-mTOR 信号通路促进细胞存活。
炎症类信号通路可激活炎症通路，导致细胞因子和 STAT3 的过表达。转录因子 STAT3 调节细胞的生长和存活并参与细胞癌变。另一项研究中，研究人员对胆管癌患者切除术后进行高通量表达谱分析发现，KRAS 突变与 EGFR 和 ERBB2（也称 HER2）信号传导通路异常有关。参与调节蛋白酶体活性的基因出现异常与预后不良相关。
抑制胆管癌细胞株的酪氨酸激酶抑制剂可激活 EGFR 和 HER2 信号通路。虽然 EFGR 可能作为一种信号因子激活 RAS-MAPK，JAK-STAT 和 PI3K-mTOR 通路，但更可能的情况是各种酪氨酸激酶受体之间存在相互作用。
研究人员对 221 例肝外胆管癌患者进行芯片分析发现，肿瘤抑制基因 PTEN 的遗传学改变及 AKT 或 mTOR 的激活与预后不良相关。但在另外一项对 101 例肝内胆管癌患者的研究中发现，有这些基因的遗传学改变患者预后良好。
细胞的生长与分化
Notch 信号通路在细胞的生长发育过程中发挥重要作用并可调节胆道的形成，其在胆管癌的生物学过程同样发挥重要作用。Notch 信号通路的激活可使成熟的肝细胞转变成肝内胆管癌前体细胞。这些研究挑战了胆管癌细胞来源于胆管上皮细胞、胆囊周围腺体细胞或肝前体细胞的理论。
肝内胆管癌不同起源的细胞
研究人员同时也强调了不同分化状态肝细胞的可塑性并注意肝细胞癌和胆管癌印记重叠的转录体学研究。一个动物模型实验发现，在二乙基亚硝胺诱发肝细胞癌的过程中，Notch2 信号通路的持续激活可诱发低分化肝细胞癌并可促进胆管上皮细胞的增生。以上研究表明，即使分化的肝细胞也具有可塑性，不同致癌途径决定不同肿瘤的细胞组织学特性（如肝细胞癌、胆管癌）。
一些实验性的研究表明，Hh 信号途径在胆管癌中也起重要作用，抑制该途径可抑制肿瘤的生长。该机制包括抑制转录的激活以及迁移和 miRNA 表达。Hh 信号途径与成纤维细胞聚集的胆管癌微环境之间相互作用也被发现。在 Hh 依赖的体外环境和动物模型中，血小板源性生长因子 BB 促进肿瘤的生长。
异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变与表观遗传学改变
遗传学的改变在促进细胞生长的同时也可导致 DNA 编码的表观遗传学改变。最近一些研究小组发现，编码 IDH1 和 IDH2 蛋白的基因热点突变可导致肝内胆管癌和其他一些胃肠道肿瘤（10-23%）。这些突变通常和 DNA 甲基化有关，DNA 甲基化可导致表观遗传学的改变。
这些突变基因的发现非常有意义，因为 IDH1 和 IDH2 蛋白酶活性的产物是 2- 羟戊二酸，可在血清中检测到并可作为生物标记物。最重要的是，抑制 IDH 蛋白的功能获得可逆转表观基因甲基化并促进肿瘤细胞的分化。胆管癌或许可用这些抑制剂治疗。
细胞毒性与靶向治疗
在 ABC-2 研究中提出了胆囊癌的经验治疗方案，该研究共纳入 410 例胆道肿瘤患者，随机接受吉西他滨 + 顺铂联合化疗或单用吉西他滨化疗。接受吉西他滨 + 顺铂化疗的患者中位总生存期为 11.7 个月，单用吉西他滨化疗患者的中位总生存期为 8.1 个月。该方案对胆囊癌和肝内胆管癌效果良好。然而，联合化疗方案的效果有限。
靶向治疗可能会提高治疗的有效率并且更安全，一些与胆囊癌相关的信号传导通路可能是潜在靶点。目前已有许多靶向治疗或靶向治疗联合传统化疗方案的临床试验正在进行。一个随机的、开放的单中心 3 期临床试验比较了厄洛替尼联合吉西他滨 + 奥沙利铂方案与单用吉西他滨 + 奥沙利铂对胆囊癌的疗效，结果发现联合靶向药物厄洛替尼治疗的患者中位无进展生存期更长。
肝内胆管癌
1、临床分类和诊断
肝内胆管癌根据形态学大体表现可分为：肿块型、管周浸润型、管内生长型、表浅浸润型和未定义的子类型。表浅浸润型管内生长型预后最好，肿块型和管周浸润型预后最差。
肝内胆管癌通常表现为肝内恶性病变。如果肝硬化的影像学表现为肝内病变，下一步就应该鉴别是胆管癌还是肝细胞癌。影像学检查是诊断肝内胆管癌的重要手段。其特征性表现包括病灶边界不清、胆管扩张、少数合并胆管结石以及病灶包膜回缩等。
肝内胆管癌的影像学特点如下：
在超声检查中肝内胆管癌多为低回声，如门静脉受侵，则局部管壁及血流多显示不清，这一特点与肝细胞癌明显不同，可作鉴别。在超声造影中 ICC 多呈“快进快出”。
在增强 CT 中 ICC 在动脉期多为病灶边缘不规则环形强化，并在门脉期及延迟期呈向心性逐渐充填，且低密度增强多见，中央更低密度区可始终无强化。
肝癌在同一结节内既可表现为胆管癌又可表现为肝细胞癌，称为混合肝细胞 - 胆管癌。混合肝细胞 - 胆管细胞癌在影像学上有其独特的表现。钆酸 (gadoxetic acid) 增强 MRI 有边缘增强和形状不规则提示混合肝细胞 - 胆管细胞癌，分叶状、弱边缘则提示肿块型肝内胆管癌。特定的外观还有助于把混合肝细胞 - 胆管癌同不典型的供血较少的肝细胞癌区分开来。肝内病变如果有肝囊收缩和胆管扩张还应考虑肝内胆管癌。PET-CT 检查对转移性疾病诊断价值高，但许多胆管癌在 PET-CT 上显示不出来。与 MRI、CT 相比，超声造影误诊率很高。鉴别肝细胞癌与肝内胆管癌还须病理活检，特别是当肝细胞癌影像学检查不典型时更需要病理活检。
CA19-9 是诊断胆管癌常用的血清标志物。原发性硬化性胆管炎患者如果 CA19-9>129U/ml，高度怀疑肝内胆管细胞癌。这种监测方法的灵敏度、特异度和调整后阳性预计值分别为 79%、98% 和 57%。但超过 30% CA19-9>129U/mL 的原发性硬化性胆管炎患者在长期的随访中并没有发展为肝内胆管癌。其中，细菌性胆管炎也可以导致 CA19-9 值的升高。
CA19-9>1000U/mL 高度怀疑晚期疾病已累及腹膜。测定 CA19-9 值时还应考虑部分患者（约 7%）Lewis 抗原阴性的情况。以上研究表明，诊断肝内胆管癌还需要一种更好的血清标志物。
2、手术切除与肝移植
肝内胆管癌患者是否建议手术需要考虑以下几种情况：肿瘤的生化特性，病灶的大小，是否有转移、是否有血管和淋巴结的浸润。
了解患者的肿瘤负荷还应行胸腹部影像学检查，如果淋巴结 >2cm，还应行淋巴结活检。小于 30% 肿块边缘未累及的肝内胆管癌患者可通过手术根治性切除。意向处理分析发现平均存活时间在 36 个月时应接受手术切除。如果出现以下几种情况手术效果不好：肿瘤边缘累及，淋巴结转移，肝硬化 (特别是晚期肝硬化，Child-Pugh 评分 <5 分)，门静脉高压。
尽管一些肝门部胆管癌患者建议进行肝移植，但目前的研究不推荐肝内胆管癌患者进行肝移植。实际上，混合肝细胞 - 胆管癌患者肝移植后 1 年和 5 年累及复发率分别为 42%、65%。
3、姑息治疗：
局部区域疗法和肝细胞癌一样，肝内胆管癌常见的转移部位是肝脏，因此，局部疗法可能是一种有效的治疗方案，但到目前为止还没有高质量的随机研究支持该疗法。射频消融术也有其局限性，对 >5cm 的病灶及靠近大血管和肝囊部位的肿瘤效果有限；即使做了射频消融术，复发的几率仍很高。
大多数关于经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的研究都是回顾性研究，并没有用标准化的化疗药物或方案。然而，研究数据表明接受 TACE 治疗的患者耐受性良好且可提高患者的生存率。药物洗脱微球 -TACE（DEB-TACE）可能和全身化疗的疗效类似，比传统 TACE 效果更好。
关于使用⁹⁰Y 进行选择性动脉内放疗的安全性和有效性最近已有报道，中位总生存期为 22 个月，没有主要毒性相关事件发生。另一研究报道，⁹⁰Y 治疗后 1 年生存期为 56%。对胆管癌进行现代立体定向放疗可引起以下并发症：急性放疗引起的肝功能异常，胆管狭窄和胃肠道粘膜损伤。
肝门部胆管癌
1、临床分类和诊断
肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，形态学分类主要有外生型和管内型。管内型可以再细分为管周浸润型（最常见的肝门部胆管癌类型）、肿块型和结节型。导管内管状乳头胆管癌常常分化良好且预后较好，但较容易转移。最近被发现的一种管状乳头胆管癌预后较外生型肝门部胆管癌好。
90% 的胆管癌患者首发症状是急性发作的无痛性黄疸。影像学检查与超声内镜有助于区分肿瘤的部位，大小，形态，肝动脉和门静脉受累情况，将来残留肝脏体积，是否有淋巴结转移以及是否有远处转移。影像学检查在肝门部胆管癌中的作用有限。
CT 扫描往往不能发现腹膜是否受累。MRI 检查类似于 CT，可发现近端和狭窄胆管的扩张以及肝门周围肿块，但磁共振胆道造影（MRC）增加了另一个层面的研究，更好的确定胆管病变的程度。MRC 增强的 MRI 的敏感性和准确率分别为 89%、76%。
如果肝门部胆管癌患者可以进行肝移植，在移植前用超声内镜评估患者病情时不能同时进行肿瘤采样，因为针径种植有很大的风险性；这在一定程度上限制了这种手术。相较而言，淋巴结细针穿刺对诊断晚期肝门部胆管癌有很大的价值。
CA19-9 值在诊断肝门部胆管癌中的作用与肝内病变相似。除此之外，还应检查 IgG4 的血清浓度以排除 IgG4 相关的胆管病变，然而，胆管癌的血清 IgG4 浓度也可升高。内镜逆行胆道造影（ERCP）在胆道系统最初评估中非常重要且是第一个治疗方法。
在用 MRI/MRC 或 CT（或两者结合）进行胆道造影定位前应在内镜的引导下进行。如果有狭窄，无论上游胆管是否扩张都应进行细胞学检查。细胞学检查有传统方法，如果条件允许，可以做荧光原位杂交（FISH）。FISH 可以直接与染色体进行杂交从而将特定的基因在染色体上定位，这种检查方法可使传统细胞学检查的灵敏度从 15% 提高到 38-58%。
2、手术治疗和肝移植
新提出的外科分期系统可对手术方案进行指导并筛选出适宜手术的患者。该手术相当复杂，需要进行肝叶和胆管切除，区域淋巴结清扫以及 Roux—Y 术。目前手术技术已日益成熟，且已经可以用计算机来辅助进行肝叶切除术，血管重建术和术前门静脉栓塞术。
该手术可促进未损伤肝叶的增生并提高残肝体积。手术的成功与否主要取决于血管解剖。门静脉结扎术和原位劈肝术可促进肝细胞快速增生。但该技术发病率和死亡率都很高，需要进一步评估。手术前是否应植入支架还有待讨论。不能进行手术的患者，切除 50% 或更多的肝实质可以提高患者的生存率。
肝门部胆管癌治疗方案确定之前应置入塑料胆道或覆膜自膨式金属支架。覆膜支架可阻止肿瘤生长，但可能会导致肿瘤转移并提高急性胆囊炎和胰腺炎的发病率。肝移植辅助放化疗是晚期癌症最好的方法，但只有一小部分患者适宜手术。手术标准包括：直径 >3cm 不可切除的肝门部胆管癌且无肝内或肝外转移，手术后 5 年无复发生存率为 68%。肝门部胆管癌合并原发性硬化性胆管炎患者应积极肝移植。
晚期胆管癌治疗
如果患者不适宜手术或肝移植，应考虑使用吉西他滨 + 顺铂化疗。但在 ABC-02 研究中，联合吉西他滨 + 顺铂并不能明显提高肝门部胆管癌患者的生存率。
化疗前应进行适当的准备，包括胆道支架置入。如果采用姑息疗法且患者的生存目标不超过 4-6 个月应使用金属支架，因为金属支架耐用性更好，较少对患者进行侵入性操作，与塑料支架相比性价比更高。同时，金属支架相较于塑料支架可提高患者生存率。
原文（英文）
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