直播回顾 | 北京胸科医院张红梅主任群内随问随答直播总结
张红梅主任答患者问
张红梅 主任医师
·北京胸科医院·肿瘤内科主任医师
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一：病人基本情况：
性别：男，年龄： 52岁，身高：176cm，体重：82kg，抽烟史：无确诊时间：2018年7月 ， 确诊分期：肺腺癌四期，肺部手术（描述手术情况）：无转移部位：头，骨基因突变：确诊时egfr19，her2，tp53。19年7月只做了t790阳性率0.28%。其他基础疾病：无
二，治疗经过以及治疗效果：18年7月确诊时做了开背解压手术，胸椎严重部位做了钢支架，胸椎别的部位和腰椎做了骨水泥和植入离子，手术后第六天基因检测报告出来，就开始服易瑞沙一年，骨转特疼，但增强ct和增强脑部核磁显示没有太大变化，但脑部水肿持续增多，加之易瑞沙皮疹特别厉害，奇痒影响睡眠。大夫就让吃泰瑞莎至今，元月份做的复查影像都好，血检胆红素高于正常值接近2倍，由于疫情到现在也没去复查，体感好，吃睡正常，当地查血，cea正常，胆红素还是高，接近正常2倍。
三：影像病理以及基因检测报告：有
四：咨询问题：
1、怎样延长耐药时间：是加贝伐还是穿插化疗（化疗方案），什么时候开始最好？另外，患者有左下肢深静脉血栓形成，d2聚体19。很想后面用贝伐这个药，现在是吃药消栓能消掉吗？吃啥消栓药？如果消不掉，有专家建议手术取栓，这个手术风险大吗，术后走路影响吗？另外d2聚体降到多少范围就敢用贝伐了？
2、脑部肿瘤什么时候做伽马刀好？有大夫说没症状不要做，等有症状了再做，是这样吗？还是趁病情稳定时做？
张主任：
这是一个中年男性晚期肺腺癌4期egfr通路有敏感变异的突变！经过靶向治疗之后，目前病情处于比较稳定的状态！他咨询的问题有以下几方面：
第一就是怎样延长耐药的时间！是加贝伐还是穿插化疗？首先我先谈一下联合化疗，包括穿插化疗这一方面，我个人的见解，靶向联合化疗包括穿插化疗，前期会有一些阳性数据，包括009，包括程颖教授牵头的一些临床研究，虽然这些研究有一些阳性结果，但是从询证医学来说，他的证据还不足以作为临床的一个常规使用。那么A加T就是靶向药加贝伐，目前是列入NCCN指南当中。对于贝伐如果没有使用的禁忌症，并且具备它使用的适应症的话，这个联合治疗还是推荐的。那么对于有适应症的病人来说，他的使用时间，我个人还是倾向于早用。原因就是贝伐单抗它是一个血管抑制剂，它抑制肿瘤血管的生成，同时使血管正常化，并且它还具备改善肿瘤免疫微环境的作用！所以说它有多重的抗肿瘤的作用！但是对于这个病人来说，他有一个特殊性，就是它左下肢有深静脉的血栓形成，贝伐的适应症当中，无论是对于动脉的栓塞和静脉的栓塞，都是要慎用的。对于危及生命的静脉的血栓，那么更是禁忌的。所以这个病例当中我也有一些疑惑，就是第一不清楚这个静脉血栓的位置，那么一般膝关节以上的会考虑风险性更大一些！还有就是他这个血栓的形成状态，目前是怎么样的一个情况也不太清楚，就是说它是一个陈旧的还是近期形成的？所以在这个位点上，对于有血栓的病人来讲，一定是要慎用！密切观察！就是说如果用的前提下，目前在这个专业上，对于静脉血栓它会用一些抗凝药物临床上比较常用的就是利伐沙班，还有华法林这一类的！那么关于这个栓子最终是要做一些内科治疗，还是要给予外科，比如取栓或者做置入一些过滤网，这是一定要专业大夫最后给予最后的决定！对于外科取栓这一方面，我个人认为肯定是不要激进的，因为手术的过程往往也是一个形成栓子的一个风险因素。那么这个病例当中还有提到，就是D2聚体降到多少范围可以用贝伐。D2聚体的界限值，它不决定于贝伐的这个是否使用。总之就是贝伐的使用，它要回避一些风险，要具有它的适应症！
第二，他是说脑部肿瘤什么时候做伽马刀？我还是对于这个病例有一些不清楚地方，我不知道脑转移的病灶是不是属于寡转移，如果寡转移可以接受立体定向放疗治疗。我还是建议在病情稳定的时候尽早去做，个人倾向就是肿瘤，不要等到它肿瘤负荷过大再去面对，这样就是他放疗的范围也会大，损伤的面积也会大。针对第1个病例的问题，其实他第1句是提到了怎样延长耐药时间，其实对于我们临床来说就是怎样使PFS更长？其实这个问题是一个非常大的问题，它涉及了我们肿瘤治疗的几乎的全过程。大家也知道，我们很多临床实验，它的主要研究终点就是PFS。但是这个问题是一个比较具有代表性的，比较有广泛性的问题，所以我也想在这里那也就说几句。我只想针对这个EGFR有敏感突变的这些病人，就是说怎么能使它的这个PFS更长！我想从两部分谈起！也针对它的局部治疗给一些阐述。对于全身治疗来说，首当其冲就是一个方案的选择，就是说选择什么样的全身治疗的方案，可以使我们的这个PFS能维系得更长！那么我们也都知道一个好的药物，什么叫好的药物？就是说疗效好，所谓就叫高效低毒，那么维持时间长，不良反应短！一个好的药物我们怎么去界定它？那么就是说还有具有高效低毒维持有效时间长，不良反应短。那怎么叫有效？有效基本上要概括为两点，一个就是这个药物要对这个疾病敏感，另一个就是它的药物剂量也就叫暴露量要足够，要达到有效治疗剂量，所以针对这个问题就涉及到我们临床在理想状态下，特别对于EGFR敏感通路的病人，是不是要有一个这个所谓基因分子生物学的这么一个动态的观察过程？另外一部分就是有一些病人对这种药物敏感，但是效果又不是很好，那么他碍于哪一个方面？就是碍于他的曝露量不够，浓度达不到有效剂量，所以临床上我们有一些病人常常在常规剂量上还会加量，在这里我还想提到，就是说为了延长这个PFS我们刚才也提到了，我们会有联合治疗的方式，比如A加T的方式，刚刚群里人也有人在提到就是奥西要不要联合这个血管抑制剂？那么我个人认为从机制上来讲是可以接受的，但是效果如何，这个可能是要看一个长期过程。我为什么要这么说？就是A加T的联合模式，一定是改善了疾病的控制率，也延长了PFS，但是最终我们是希望OS更长，那么以目前现在的询证医学的依据来看，就是说这一批病人，那么他的PFS是否能转化为OS？还需要我们今后的一个探讨。那么在联合治疗方面刚才也提到了，就是说靶向治疗、联合化疗，那么我们也看到了一些阳性数据，哪些病人会去倾向于联合化疗，其实目前在这个专业指南上没有一个明确的标识。在临床上，通常我们对一些肿瘤负荷比较大的身体状况比较好的，会考虑这方面的治疗选择。还有就是在全身治疗方面，怎么能提高病人的全身的这么一个免疫状态，那么我经常看到群里有一些人，有一些病人去买一些胸腺法新，包括临床上也会用一些胸腺肽之类的，这也是可以选择的。包括目前在细胞免疫方面，它也会有一些相应的治疗模式。但是在细胞免疫方面，目前的治疗还不够成熟。
在这里我还想提到中医治疗，那么祖国传统的中医治疗我觉得还是非常可贵的。中医治疗是一个辨证施治的过程，它是在调理身体的内环境，达到一个稳态。如果想达到这么一个内环境的平衡状态，目前来看也真的是非中医莫属。在全身治疗方面，我还是要提到一点就是平和的心态，愉悦的心理，包括生活的规律性，我也认为这是不可缺少的因素。在这里我还想提到一下就是局部治疗，局部治疗它包括肺内肺外，对于一个疾病的全程治疗，我们要不断的仔细地去观察，无论是肺内或者肺外的这些病灶的变化过程要及时发现。对于仅仅是局部病灶进展，所谓这种缓慢进展的病人，在全身治疗的前提下，我们也要考虑适当的局部治疗，也就像是比如像放疗，现在也有一些射频等等，包括还有氩氦刀等等，也要看我们病人是否适合这些治疗。第1个病例里我们暂时就说到这里。
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一、病人基本情况：
性别：男年龄：61身高：167体重：67KG抽烟史：有，30年确诊时间：2020年3月10 确诊分期：手术后分期T1b，后续特殊染色明确有脏层胸膜侵犯并突破，分期考虑为T2a肺部手术（描述手术情况）：肿瘤大约15mm，手术前派特ct显示suv值6.0，切除右上肺叶，淋巴清扫无转移基因突变：kras其他基础疾病：二型糖尿病，前列腺增生
二、治疗经过以及治疗效果
2020年3月10号手术，4月2号复查B超提示有83mm胸水，4月10日穿刺引流（血性胸水）了一次还余有40mm，胸膜增厚约8mm。4月21日胸片提示右侧包裹性胸腔积液，AFP3.04，CEA2.46。
三：病理诊断以及基因检测
浸润性腺癌，腺泡状生长方式，瘤细胞异型性明显，核仁明显，部分胞浆透亮，间质纤维增生伴炎症细胞浸润。未见脉管癌栓，支气管切缘未见癌。pdl1 阴性，kras致病突变。
四、咨询问题
1.手术后是否需要进行辅助化疗？化疗几期？
2.kras突变后续以什么治疗为主?有没有可以入组治疗的实验小组参加？
3.有胸膜侵犯，有什么可以提前预防胸膜转移、骨转移的方案吗？
张主任：
这个病例是一个男性，61岁，是一个术后的病人，术后诊断是T2AN0M0是一个1B期的病人，KRAS突变！他的术后病理是提示脏层胸膜有侵犯，它是一个侵润性的腺癌，以腺泡状生长方式为主，那么我们也考虑它就是一个中分化的这么一个状态。对于1B期的肺腺癌病人术后是否要做辅助的化疗，其实在这个位点上一直是有争议的。那么！目前NCCN指南推荐，就是说，对于1B期的肺腺癌患者，如果有高危因素，还是倾向于要做术后辅助化疗！那么这个病人有脏层胸膜的侵犯，这一点一个是界定了它的T2A的分期，另外也占据了一个高危因素的这么一个位点。所以我个人倾向，如果病人一般状况还好，耐受性也好，还是要做一个术后辅助化疗。这个问题里提到化疗几个周期，规范性就是4个周期，那么针对KRAS这个位点，它的相关的新药的研究真得很多，包括一些新方法的探讨。但是针对我们早期肺癌的术后辅助，目前还不涉及。新药新方法一般都是从后线开始！那么目前对于1B期来说，术后辅助化疗4个周期那就足矣了。第3个问题，有胸膜侵犯，有什么可以提前预防它？那么对于目前肿瘤专业这个预防，在这个位点上还没有一个明确的答案。所谓上医治未病，这是我们最大的追求，但是包括肿瘤的预防，也是目前大家非常关注的。
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一：病人基本情况：
性别：男；年龄： 48；身高：175；体重：90kg;抽烟史：30年确诊时间：19年11月 确诊分期：3a期肺部手术（描述手术情况）：切除左肺上叶转移部位：力比泰加顺铂化疗四次 现在纵隔淋巴有一点不确定因素 就是手术前没有 手术后发现一个阴影 化疗两个周期有点缩小 然后没有变化了基因突变：无突变其他基础疾病：无其他疾病
二，治疗经过以及治疗效果
1.19年11月体检癌胚抗原高达179.然后做的pet-ct发现左肺有肿瘤淋巴有转移19年11月28号做的切除手术 然后做了四个周期化疗力比泰加顺铂 手术以后癌胚抗原14化疗两个周期24现在四个周期结束癌胚抗原96做了全体复查 Pet ct现实肾上腺suv4.4可能转移
三：影像病理以及基因检测报告病理大细胞癌80%腺癌20%基因检测报告无突变TMB19.8
四：咨询问题：
怎么确定的纵隔淋巴的东西是好还是坏必须要放疗吗 还有放疗的问题需要注意什么 我们下步该怎么走 免疫 还是化疗 还是放疗
张主任：
第3个病例这个描述似乎有一点前后的这个不对接。这是一个男性48岁左肺上叶切除3A期的病人！术后病理报告是一个大细胞癌占80%，腺癌占20%。目前经检测，没有发现这种敏感突变！这里报了一个肿瘤突变负荷19.8，这个指标这样报会有一点疑惑，就是说对于不同的检测平台，甚至你检测的标本不同，包括组织类型不同，它的所谓的这个肿瘤突变负荷的阈值也都是不同的，所以把19.8写在这，咱们没法去判断它到底是一个高表达，还是总表达，还是个低表达！咨询的问题就是第1个就是界定纵膈淋巴结的性质，我是这么样理解。对于一个纵隔淋巴结转移的病人，一般我们要分是单占还是多占？是孤立的还是融合的，那么呢这可能都会影响到愈后的。目前这个问题就是说纵膈淋巴结是否是转移，那如果我们要想有一个金指标，那可能我们就要做进一步检查了，但是就是说这主淋巴结是第几组，这里也看不到。那现在就以我自己的个人推断猜测，谈一下我的意见。目前这个病人如果仅仅是癌胚抗原升高，肾上腺还有一个不确定的转移，我认为术后的放疗，纵膈的放疗，还是有必要的！我建议呢在放疗的过程中，那么也是密切观察病人的这个疾病变化情况，包括CEA的变化情况，如果这个病人的肿瘤状态还是一个不稳定状态，那么就要考虑全身治疗。那么全身治疗之前，我认为还是要把基线的东西要做一个系统的评估，起码目前来讲，我看咱们没有PD-L1的表达，包括他这个肿瘤突变负荷到底是一个high还是low，咱们也不知道！所以我建议把这些必要的检查补充好，再去界定选择什么方案。如果我只是说如果PDL1的表达特别高，我们要不要考虑免疫治疗，并且是单免疫的单药还是联合，那么这个都取决于这些检查结果而定。第3个病例我们也结束了。
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一：病人基本情况：性别：女 年龄：47身高：159 体重：50kg抽烟史：无确诊时间： 2019年8月 确诊分期：肺鳞晚期肺部手术（描述手术情况）：无转移部位：肝，胸膜基因突变:19缺失46.6% T790丰度8.4% TP53丰度34.4%其他基础疾病：无
二，治疗经过以及治疗效果2019-9-3～2020-2-19特罗凯2020-2-20至今泰端沙
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：
1.我食特罗凯四个多月就耐药了，鳞癌虽然有突变，但是否容易耐药
2.现在用泰瑞沙两个月，刚照了CT显示癌灶较前缩小，但两侧腋窝淋巴结较前增大，是否有缓慢耐药迹象，如果是应该怎样应对
3.如果泰瑞沙耐药了，下一步应该怎样走
张主任：
第4个病例是个女性，是47岁，晚期鳞癌，EGFR通路敏感突变，这个病例介绍上描述是T790，丰度8.4，这一定是一个继发的。还是主要看这个咨询的问题，现在泰瑞沙两个月，病灶有缩小，两侧腋窝淋巴结增大，是否考虑是缓慢进展？
这个问题我想我们还是要追踪这个淋巴结的性质，是否能明确它是转移。首先就是我们要通过影像学的观察，还是需要你们就是说本院的大夫给一个形态学的倾向性的一个诊断，如果考虑恶性程度倾向性大，那我建议还是最好做一个穿刺，或者小活检。这里提到肺部病灶是在缩小，但是淋巴结增大，如果它是一个癌性淋巴结的转移，那我们就考虑它会有一些异质性。特别是这个病例，还是一个鳞癌EGFR通路敏感突变的病人，所以我们要考虑它有没有混合的成分。如果有异质性存在，那么他也会有基因变异的异质性的变化，也就是基因异质性的不同。所以我还是再强调一点，还是要先明确淋巴结是否是转移，另外如果可能的前提下最好做一个活检。三，三泰瑞沙耐药之后，下一步应该怎么治疗！那就回到了我们目前的关于Egfr敏感突变的病人是续贯治疗，就是1+3+X后续该怎么面对！那么这个问题也是我们一个很普遍的问题，那如果奥希替尼耐药了，我们真的是需要重新评估，包括要评估它是一个缓慢进展，还是一个全面的快速进展，包括进展之后，它这个基因位点的变化如何？我把这些问题搞清楚，我们才能针对性的去选择，更适合我们的方案。打个比喻，对于这个1+3+X这种前提下，会有一些EGFR通路的继发的的这么一些耐药突变。包括可能会有C797的出现，有顺势反式，那他的选择治疗也是不同的，包括有可能有MET的扩增或者变异，那他目前也会有一些可及性的药物，甚至他还会有一些组织学的变化，那他的选择可能就是不同了。即使在靶向药物这方面没有更好的选择，那么化疗包括免疫治疗，包括一些血管抑制剂，那都是我们后续可以选择的。
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一、病人基本情况：性别：女 年龄：63身高：153 体重：52kg抽烟史：17年（戒烟10年）确诊时间：2019年12.12确诊分期：肺腺癌cT4N2M1C肺部手术：无转移部位：脑转、骨转（T5椎体及右侧椎弓根溶骨破坏）SUVmax=4.9。肺部淋巴结转移基因突变：EGFR21，L858R突变其他基础疾病：无
二、治疗过程及效果
2019年12.26注射因卡磷酸二钠；2020年3.30注射唑来膦酸；
2019.12.31-至今服用易瑞沙，每日一粒，期间因为疫情不能去医院，且腿不能正常行走，乏力严重停药20天，重新开始服易瑞沙；
2020.3.3复查评估，胸部肿瘤缩小，由27*35mm缩小为24*30mm，脑部肿瘤也有减小。纵隔淋巴结肿大无变化，骨转无变化；
2020.4.6-4.10日头部放疗四次，放完输甘露醇、地塞米松，放疗后稍有头晕，乏力，3-4天后恢复。目前体感良好，无不适。目前的治疗就是每日口服易瑞沙、每月注射一次唑来膦酸，每半月复查血常规、肝肾功能；
问题：
1、目前的方案是否需要联合一些其他治疗？
2、骨头现在没有疼痛，需不需要做骨水泥之类保护？什么时候干预合适？
张主任：
第5个病例，女性63岁，晚期肺腺癌病史大约是4个多月，存在脑转移和骨转移，目前易瑞沙服用期间病情平稳！问题一，目前方案是否要联合一些其他治疗，因为这个问题和前面的问题也有类似，还是这样，就是说如果对于贝伐没有一些禁忌症，我还是建议可以尝试联合，特别对于L858的这个位点，它的PFS还是不如19，那么怎么能进一步的延长，可能适当的联合会增加它的有效获益。病人还存在着脑转移。不知道。放疗期间是否有没有加过贝伐？另一个问题，骨头没有疼痛，就是没有症状，要不要加骨转移之类的治疗？什么时候干预？骨转移我们是这样考虑，那么先要看他是哪个部位的转移，如果是承重骨的转移，我们一定要高度重视。特别对于一些溶骨性的这些转移，我们临床常规的程序是先要请骨科会诊的，首先要看肿瘤的破坏状态及程度，由骨科决定是否需要做一些清理，要不要做一些支撑性的治疗，这是要骨科专业决定的。而对于这些容易出现骨事件的这些承重骨来说，我们还会邀请放疗科的专家会诊！针对这个病人，我认为还是要及时的请骨科会诊，了解他骨科坏的状态，以便处理它的局部情况，甚至还要考虑是否需要放疗科的干预。什么时候干预？就是说如果需要干预，有必要干预，一定是及早为好！
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一、病人基本情况：
性别：男 年龄：74 身高：169.5 体重：70KG抽烟史：1970-1983年少量抽烟，1983至今戒烟确诊时间：20200305 确诊分期：IIIB肺部手术（描述手术情况）：转移部位：淋巴结基因突变：L858R其他基础疾病：高血压，前列腺增生
二，治疗经过以及治疗效果 2020年4月10号开始服用易瑞沙
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：
1.请问单药治疗是不是最优方案？21突变是不是应该特罗凯联合贝伐？现阶段可以靶向+放疗治疗吗？
张主任：
第6个病人也是一个男性，74岁是一个老年病人，是一个局晚期的3B期的病人，有L858的变异，就是有一点遗憾，就是说局晚期3B期，我不知道这个诊断的TNM就是T分期和N分期，包括N分期的，具体情况是怎么样的？针对他提出来的这个问题，第1个就是单药治疗是不是最优方案，包括21突变是不是应该特罗凯联合贝伐？其实看到这里我们也知道，指南的推荐和临床实践当中的具体病例，有的时候总是要存在一些边界的问题。那么对于局晚期的病人来说，又存在敏感突变，临床上他的倾向，还是在全身治疗的前提下，还是建议要联合放疗，因为局晚期吗？他力求达到一个根治。对于21变异来说，我们都知道从数据来看，似乎达克替尼好像它的数字是最美丽的。但达克替尼现在没有进入医保，而且不良反应也是相对大一点，所以我认为这个病例目前来讲靶向治疗同时给放疗也是可以的。
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一、病人基本情况：
性别：男年龄：59 身高：170体重：70kg 抽烟史：有确诊时间：2018.1 确诊分期：3A肺部手术（描述手术情况）：手术切除右下肺叶，p5380%、Ki6710%、TTF-1、CK18、NapsinA、EGFR阳性；P63、P40阴性。结论：（右下肺）中-低分化腺癌。CK7、CK18、TTF1、NapA、Ki6725%、P5360%阳性；Syn、CK5/6、P63阴性。结论：（右下肺）中分化腺癌转移部位：两侧部分肋骨及胸腰椎椎体、附件多发转移基因突变：EGFR(E21-1L858R)突变其他基础疾病：高血压
二，治疗经过以及治疗效果：2018.02-2018.4四次培美+顺铂，后空窗，至2018.10起服用凯美纳。2020.3起出现骨痛，CEA升至77，后培美+卡铂化疗2次，CEA降至11，但是腹腔出现大面积疑似转移灶。
三：影像病理以及基因检测报告：两侧部分肋骨及胸腰椎椎体、附件多发转移，右肺上磨玻璃结节，随访。腹腔多发结节样软组织影，考虑转移。
四：咨询问题：
肺部暂时无变化，腹腔转移怎么控制？是否停吃凯美纳？盲试奥希替尼可行吗？需要凯美纳联合用药吗？腹腔转移适合放疗吗？
张主任：
下面我们进入第7个病例，这也是一个3A期的术后病人，但是出现了复发多处的骨转移。有L858的变异，术后也经过辅化，但是疾病还是复发了。他的问题是，第1个腹腔转移怎么控制，是否要停用凯美纳？这个病例我还是这么认为，第1个腹腔是不是有转移？明确是转移，那么腹腔转移的范围是怎么样的？如果腹腔转移的病灶可取，就是说可以做活检，我还是建议一定要做一个病理活检，包括还是要做个基因检测，如果腹腔是明确转移，包括骨头的多处转移，这个病人目前还是考虑是一个广泛转移，那么就是考虑凯美纳一定是耐药了！那么耐药之后的下一步的治疗，那么这个我们也是很清楚，就是说能做检测能有的放矢，能精准化，一定是尽量精准化。就是说盲试，有的时候没有办法，那么我们才会去尝试这种盲视的方法。下一个问题，他提到凯美纳联合用药，因为我不知道他这里指什么，如果只是联合一些贝伐一类的，那我觉得在这可能就不合适了。但是如果经过基因检测，又发现一些其他位点的变异，那么可能根据不同基因位点的变异，我们去给它作为一些治疗的选择，包括一些联合可能更合适。那么腹腔转移适合放疗吗？这个问题也是要考虑到腹腔转移，他的转移状态是在哪个部位，包括它的转移的面积有多大，才能考虑是否放疗可行？
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一、病人基本情况：性别：女年龄：65身高：156体重：70KG抽烟史：无确诊时间：2020年3月3日 确诊分期：因手术后直接到肿瘤科做后续治疗，未找手术医生确诊分期。按照指南自我分期为2b期。肺部手术（描述手术情况）：肿瘤大约2.5*2cm，切除右肺中下叶，并进行淋巴清扫。 基因突变：无其他基础疾病：高血压十余年
二、治疗经过以及治疗效果
2020年3月3日手术，3月28日进行培美加卡铂第一次化疗，4月27日进行培美加卡铂第二次化疗。期间肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶超过正常值2-3倍，化疗前一直正常。二化治疗期间一直注射天晴甘美及谷胱甘肽。其余癌指标检测都在正常值以内。第一次化疗前癌胚抗原3.05，二化前癌胚抗原降为2.43。
三：病理诊断以及基因检测
微乳头型浸润性腺癌（占50%），伴腺泡状（40%）及实体状（10%），气道播散（+），侵及肺脏层胸膜，未累计支气管断端。送检的2.4.7.9.11组淋巴未见癌细胞转移，第10组见1/2癌细胞转移。免疫组化结果：TTF-1(+),NapsinA(+),ALK(D5F3)(-),Ki-67(+20%),CD31示脉管癌栓（+），p40(-)。
四、咨询问题
1.手术后化疗必须4化？3化和4化有多大影响，身体不耐受的话是否可以3化？
2.现在的病理看不到pd1，及pd-1表达，以后如果要进行免疫治疗，病理中的免疫组化结果能用吗？是否需要重新做免疫组化检测？
3.化疗后，肝功转氨酶都偏高，其他指标正常，病人不喝酒。口服天晴甘美一周后反而更高，后续化疗后，如果肝功转氨酶高的话，可以吃什么药控制？
4.癌胚抗原降低是否可以理解为化疗有效？
张主任：
第8个病例的第1个问题是就化疗手术后的辅化，三个周期和4个周期有多大影响？这个量化指标真的是没有，但是有一个问题，就是说化疗耐受性不好，是要看在哪些方面不能耐受，那么在常态下临床化疗当中，如果病人有不能耐受的反应，根据它的分级会给予一些药物的调整，包括药物剂量的调整，甚至是药物种类的调整。这个后面还问到说是否可以三化，就是病人没有绝对的行与不行，如果病人身体状况就是不能耐受，那三个化疗也不是绝对不行的。因为就刚才也提到就是说根据耐受程度，它的总药物的剂量，包括药物的种类，甚至有的时候还会给予单药的化疗，所以要看具体情况。第2个问题说关于PDL1的表达，这个术后病理的免疫组化结果里面是没有。那么就和医院要不要申请做一个。好像有一点理解他的这个问题了，就是说，术后标本的免疫组化是一定能反映他PDL1的状态，这个没有疑问的！但是在这里我要强调一点，就是说对于我们这个病人可能近期不会考虑到这个免疫节点抑制剂，那么如果是时隔几年之后，那么这个PDL1的表达是否还能反映到几年以后病人的情况这个就是要有出入了！我们通常在临床实验当中，就是说有一些入组的病人取标本，那么看它的PDL1的状态，那么基本上是要保证在半年内的标本，半年以上的，那么就考虑它的结果会有出入。三个问题是肝酶的问题，这个无论如何就是他的肝脏的耐受性都不是很好。那么肝脏的保护性的药物，包括降酶的药物很多很多，我看这使用过甘草类，那么也有非甘草类的，我觉得这个应该不是很大的问题。我们医院用的保肝药很多，包括什么多烯磷脂酰胆碱这一类的，双环醇这一类的，效果都很好，最后一个问题就是癌胚抗原的是否能理解为化疗疗效，会有一部分的参考。就是如果化疗之后这个指标下降，我们会考虑这个方案，可能有效。
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病人 男，54岁身高165cm体重68kg 无吸烟史。2017.01确诊为肺腺癌 肺内肋骨多发转移 EGFR19缺失。无其他疾病。初始治疗：培美曲塞卡铂安维汀化疗，8个月后肿瘤增大伴肺不张，穿刺检查基因突变，结果为EGFR19缺失开始口服易瑞沙，口服8个月后出现脑转，多发小病灶，无不适症状，肺部病灶也稳定。之后选择全脑放疗40GY，1个月余复查放疗无效，改吃泰瑞莎，停易瑞沙，80mg，一日一次至今已23.5个月。患者放疗后体重下降约6-7kg，现能正常生活和适量运动（乒乓球，吹口琴）。近半年来出现右侧上肢钝痛活动受限（发病时有肩胛骨转移），骨科认为是肩周炎，按照肩周炎活动后有所好转。请教问题：肩部问题怎么检查好（希望副作用小），如果是骨转移带来的疼痛一定要放疗吗？就目前病人还应该做什么？——肺腺癌4期伴骨转脑转，泰瑞莎治疗中
张主任：
这个是我们今天的第9个病例。我看了一下他的问题，就是肩部问题怎么检查好？
就是说肩部还是涉及这样的问题，他到底是肩周炎还是转移？那么我们通常前提下骨扫描作为一个筛查，但是往往它也会给予一些更倾向的意见。我个人认为在目前状态下，奥西替尼吃的时间也比较长了，如果肩关节是转移的话，我还是建议需要做放疗，就是需要做局部治疗。并且这个靶向药物三代TKI吃的就是说比较久了，我们是不是也要做一个这个分子生物学的动态变化的观察。看看他目前的状态下，它的基因的位点的变异是什么样的一个倾向。同时考虑骨的多发转移，那么就涉及是否要考虑一些核素的治疗，包括以目前的这个状态下要不要加一些血管的抑制剂，就像是贝伐这一类的药物。
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一：病人基本情况：性别：女 年龄：72身高：150 体重：39kg抽烟史：无确诊时间：2018.2确诊分期：四期肺部手术（描述手术情况）：无转移部位：胸T6后肋4骨转，现查出左额叶占位1.5*1.9cm，转移瘤可能性大，不典型基因突变：2018.3月肺组织19外显子突变，脑基因还未检测其他基础疾病：心肌缺血，腔梗
二，治疗经过以及治疗效果。 2018.2.26背疼2月门诊CT:右肺肿块2.0*2.4CM,多发结节，胸腔积液2018.2.28-3.10 住院确诊PT4NXMX 活检病理：“右肺肿块，胸膜结节”浸润性腺癌Ⅱ-Ⅲ级，侵犯脏层胸膜，骨组织有癌侵犯。
2018.3.17 组织和血液基因检测：EGRF 19外显子突变，2018.3.20 至今易瑞沙25MG/天已经服用两年多一个月。2018.5~8月 NKT三次细胞回输但发热副作用不耐受停止。2018.8月骨扫描和胸和颈椎确定MR:T5，后肋3异常骨转移，但住院活检后一直后背一直没有疼过，偶尔睡到床上的一瞬间有一点点痛感立即消失！因本地医生认为没痛感暂时不需要打骨转针就一直没打过。肿瘤大小1.5*1.7CM到2019年10月增长到2.2cm比8月稍大0.3cm一直维持到2020年4月，脑增强核磁报告上写左侧额叶占位15*19MM结节，转移瘤可能。
目前家母体感不错没有骨疼头疼头沉现象，只有腔梗会头晕，平时人比较消瘦，没有力气，可以做轻劳动家务，散步，买菜，不能提重物走远路，心脏有心肌缺血。
另外，一直中药辅助调理固本，抵抗靶向药副作用等
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：脑转如何治疗？骨转需要处理吗？
张主任：
这是一个老年女性！EGFR19缺失，目前易瑞沙一代用药，易瑞沙大约是快两年了。他的问题是脑转如何治疗？骨转移是否需要处理？
那么脑转移的处理原则还是前面讲的，就是说如果是寡转移，那么在疾病稳定的状态下，给一个立体定向治疗，这还是一个推荐性的建议。对于骨转移来说要考虑骨转移的部位，是不是承重骨，还要考虑它骨转移是什么性质，是溶骨性，是成骨性，要考虑它骨事件的发生的严重程度，带给病人的生活质量的影响来决定是否要做处理。建议要请骨科会诊，看它的破坏程度，是否它的风险系数有多大，甚至要看它的这个目前骨转移的活化程度有多少，是否要给予放疗一类的干预。
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