论坛MDT讨论——甜酒窝病例分享
病例
病人基本情况：女性，52岁
确诊时间：2017.10
病理类型：左肺腺癌
治疗经过：
17年10月确诊左肺腺癌骨转，基因检测：19-DEL突变，服用易瑞沙。
17年10月做了400CGY*10次颈椎姑息放疗。
18年5月21日脑转，并做了300CGY*10次全脑放疗。
18年8月易瑞沙耐药后盲试服用印版9291每天80mg，第一个月CT显示缩小，第三个月CT显示增大.。
18年11月改吃YL9291，100mg。
19年3月25日用培美750mg+贝伐400mg+卡铂450mg化疗一次不耐受。
19年4月20日改用9291（100mg）+易瑞沙1粒，不耐受。继续单药9291（100mg）。
目前进展比较快，咳嗽很厉害。上楼气喘。
耐药后的检测还只有19突变，没有其他的突变，但只检测了9个。做的9基因里面有：EGFR , KRAS, BRAF, ALK ,HER2 ,PIK3CA, MET, RET, ROS1
补充：基因检测是重新穿刺做的，血液也做了，都没突变，就19缺失。培美+贝伐上次打了一次效果不是很好所以就没去检测（复查），但是她自己的体感感觉没怎么好。化疗完我妈都不想进医院了。9291现在110mg效果不是很好，还是咳嗽气喘。
这是5月份做的血常规与肝功能检测
讨论
Spring:
我觉得 这个病例要么去掉铂类继续化两个培美曲塞+贝伐试试，要么就盲试9291+280/克唑替尼。
申大夫:资料给的还是不太全，就是没有那个影像的片子，看快速进展的肿瘤到底是一个还是多个，要是孤立的，或者说就是压迫气管比较重的肿瘤，可以考虑局部治疗。
现在主要的问题就是呼吸困难，那应该是肺功能已经很差了，这个时候化疗应该上不去，只能是考虑局部治疗，先缓解症状，做一个全一点儿的基因检测，看看能不能找到耐药的靶点。
他那个一直盲试，主要是大部分人还是有效率挺低的，只有少部分人或者说是运气特别好的，可能会有效。如果是全面进展，然后没有放疗指证，还不能耐受化疗的话，靶向治疗最好是能做一个全新检测，如果全基因检测暂时不想做，或者经济原因做不了，那就口服抗血管类靶向药，比如说阿帕替尼或者安罗替尼，先争取让肿瘤缩小，把身体状态调整好，调整好以后可以考虑下一步化疗或者是更换靶向治疗方案。
需要提供一下片子，看一下他的那个肿瘤现在到底有多大了，压迫到了哪里。还得抽血看一下基本的身体状态，贫血重不重，有没有血栓的风险，肝、肾功能怎么样？
还有就是可能他的耐药机制就是不在这9个靶点里，或者就是查不到，基因检测也不是万能的。当务之急是对缓解他的那个呼吸困难的症状，要不然的话可能就失去其他的治疗机会了。
李杰：
趁身体能耐受，局部治疗缓解一下症状，另可以考虑抗血管的口服靶向药。
黛：目前只有纵隔窗，没有肺窗。肺窗无论如何要给。
鹰：
阿法替尼能不能试试？何东杰：
同意黛老师的意见，需要肺窗看看肺内的病灶，需要增强ct看看肺不张的情况。
博雅：
先解决主要问题争取点时间。
黛：想看肺窗，是希望明确是否是肺源性引起的呼吸道症状？是局部阻塞引起？还是双肺弥漫性病变引起的氧合障碍？是否伴有感染？
如果是局部阻塞，可以给予局部治疗；如果是阻塞和双肺弥漫病变共存，或者肺质量不佳，这些都关系到局部治疗是否可行！
还要同时关注心功能的目前状态。
柳叶刀：
我个人觉得，可以试试阿法。有些说不清的罕见突变可以用下，790估计是没有的。她家不愿意化疗，5月29号的片子我看了，其实跟以前比，变化不是特别大，但是体感差很多。
申大夫：明确有阻塞性炎症了，可以考虑局部放疗缩小肿瘤让气道通畅，其他老师还有木有别的方法推荐？
柳叶刀：
这个她说的病情有问题，你们看过CT了没，跟3月份的比，5月29号的CT右肺的渗出明显好转，结节增大并不明显，但是体感差了。我没看片子之前，怀疑肺栓塞或者间肺，后来看了片子，其实肺上很干净，除了渗出。
黛：右下肺不张，对侧下叶也不干净，并且这只是纵隔窗，肺窗很难说。
柳叶刀：右下肺是渗出，肺不张。
黛：我想知道，右下不张有多久了？因为涉及复张的机会有多大。
柳叶刀：一直都有，起码，我看三月份的CT就有，比这个厉害。
这个三月20号的。
Spring:
张主任，复张一般在多长时间内有可能？
黛:对于不张，如果有方法干预，建议较快干预，三个月以上复张的概率不高了。
徐飞：
看了 同意上述专家建议。
鹰：专家们的统一意见是，还是要再看看肺窗的片子，看看肺不张的情况。想看肺窗，是希望明确是否是肺源性引起的呼吸道症状？是局部阻塞引起？还是双肺弥漫性病变引起的氧合障碍？是否伴有感染？如果是局部阻塞，可以给予局部治疗，如果是阻塞和双肺弥漫病变共存，或者肺质量不佳，这些都关系到，局部治疗是否可行！如果明确有阻塞性炎症了，可以考虑局部放疗缩小肿瘤让气道通畅。如果还要试试靶向药的话，可以考虑试试阿法替尼。
柳叶刀：
换met药，我不赞同，她家基因测序深度15000+，如果真的有扩增，应该能测出来，如果阿法无效，我觉得应该上白紫周化，不然，后面爆发，可能没机会上化疗了。
结论：
1.对于多线后的危重病人，建议全面细化检查，目的是为了不遗漏不误判，对于这些病人，稍有不周，都会造成不可挽回的后果，失去治疗机会；2.考虑到目前肺不张的时间过长，在现有资料情况下判断，肺复张的概率不大，因此单独局部处理的效果把握不大；3.治疗过程中采用9291效果不好，要先排除9291质量的因素；4.在目前不愿再次就医检查的情况下，如果要继续盲试靶向药，建议先考虑一个抗血管生成类靶向药比如乐伐替尼或阿帕替尼等，再联合一个EGFR靶点药物，如阿法替尼，这一点上比较纠结，所以，服一周看看效果，如果效果不好的话，考虑白蛋白紫杉醇的周化疗方案。5.并发症或者合并症的及时发现和处理，不容忽视。6.患者有严重高凝状态，一定要排除肺栓塞。（造影是金标准，也可以考虑做肺通气＋肺灌注排除肺栓塞）
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