NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (1)
本帖最后由 小黑01 于 2021-4-16 15:11 编辑NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (1)
临床表现、病理报告和初步检查（ME-1）
脚注：
a.参见恶性黑色素瘤发病的危险因素（ME-A）。b.参见活检及病理检查原则（ME-B）。c.如诊断性活检的结果不足以作治疗决策，可能需要行再次活检。d.预测预后的基因表达谱（GEP），作为标准AJCC分期的一种辅助手段，区分低转移风险的黑色素瘤与高转移风险的黑色素瘤，可能可以提供有关个体复发风险的信息。但是，现有可用于预测预后的分子学技术不应替代病理分期程序，并且，根据特定黑素瘤分期（在SLNB之前或在SLNB之后）进行GEP检测需要在大量未经筛选的患者的当代数据集中进行进一步的前瞻性研究。参见分子学检测原则（ME-C）。e.对于无瘤状态（NED）的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。f.尽管在AJCC癌症分期手册第8版（2017）中，T1期的确定不再包括真皮有丝分裂率，但它仍然是所有厚度分类的重要预后因素，应包含在恶性黑色素瘤活检和手术切除的病理评估中。g.在CAP 2016 恶性黑色素瘤诊疗规范 (V3.4.0.0)中，微卫星灶定义为：采用 Breslow 测量、切片中位于主要侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔 0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过 0.05 mm 的肿瘤巢。微卫星灶的存在与较高的复发风险相关。AJCC 癌症分期手册第8版（2017）不再根据肿瘤巢的直径或与原发肿瘤的距离来定义微卫星灶。它根据受肿瘤侵犯的区域淋巴结数目（0、1或≥2）将存在微卫星灶、临床卫星灶或移行转移的病例分类为N1c、N2c或N3c。对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来进行风险评估，尤其是当它将改变后续的管理方案时。这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。h.对于纯促纤维增生性黑色素瘤患者，与普通黑素瘤亚型相比，前哨淋巴结阳性率较低。不同研究之间促纤维增生性黑色素瘤前哨淋巴结阳性率的差异，可能归因于纯促纤维增生性黑色素瘤缺乏标准定义。由于这些报道结果的相互矛盾，前哨淋巴结活检在纯促纤维增生性黑色素瘤患者中的作用仍存在争议。0期（原位癌）、IA期，IB期患者的检查和初始治疗（ME-2）脚注：d.预测预后的基因表达谱（GEP），作为标准AJCC分期的一种辅助手段，区分低转移风险的黑色素瘤与高转移风险的黑色素瘤，可能可以提供有关个体复发风险的信息。但是，现有可用于预测预后的分子学技术不应替代病理分期程序，并且，根据特定黑素瘤分期（在SLNB之前或在SLNB之后）进行GEP检测需要在大量未经筛选的患者的当代数据集中进行进一步的前瞻性研究。参见分子学检测原则（ME-C）。e.对于无瘤状态（NED）的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。h.对于纯促纤维增生性黑色素瘤患者，与普通黑素瘤亚型相比，前哨淋巴结阳性率较低。不同研究之间促纤维增生性黑色素瘤前哨淋巴结阳性率的差异，可能归因于纯促纤维增生性黑色素瘤缺乏标准定义。由于这些报道结果的相互矛盾，前哨淋巴结活检在纯促纤维增生性黑色素瘤患者中的作用仍存在争议。i.一般不推荐对原发病灶厚度≤0.75mm 的患者行前哨淋巴结活检，除非在确定镜下分期时存在明显的不确定性。对于病灶厚度为 0.76-1.0mm 的黑色素瘤患者，结合临床可考虑行前哨淋巴结活检。对于原发灶厚度较薄的黑色素瘤患者，除了瘤灶厚度外，其它提示需积极行前哨淋巴结活检的高危因素尚未确立。传统的预测阳性前哨淋巴结的危险因素（如溃疡、高有丝分裂率及淋巴脉管侵犯），在肿瘤厚度≤0.75 mm 的患者中非常罕见。一旦存在这些危险因素，可根据患者的个人意愿决定是否行前哨淋巴结活检。j.见影像学检查的原则（ME-D）。k.对于体检不能明确是否存在区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，考虑在前哨淋巴结活检之前行淋巴结区的超声检查。对于淋巴结区超声检查发现异常或发现可疑的病灶，应尽可能行组织学确诊。但淋巴结超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床上疑似淋巴结转移的患者，即使超声检查的结果阴性，也不能取代活检。l.可能基于患者存在严重合并症、患者的选择或其它因素而作出不行前哨淋巴结活检的决策。m.前哨淋巴结活检是一项重要的分期工具。并没有证据显示前哨淋巴结本身可以改善疾病特异性生存期（DSS），前哨淋巴结活检阳性将使患者的分期上升为“III期”。对于一些选择性的高危III期患者，有证据显示接受辅助治疗可以改善无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-E）。o.前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化检查来评估。p.见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。1B期、II期患者的检查和初始治疗（ME-3）脚注：d.预测预后的基因表达谱（GEP），作为标准AJCC分期的一种辅助手段，区分低转移风险的黑色素瘤与高转移风险的黑色素瘤，可能可以提供有关个体复发风险的信息。但是，现有可用于预测预后的分子学技术不应替代病理分期程序，并且，根据特定黑素瘤分期（在SLNB之前或在SLNB之后）进行GEP检测需要在大量未经筛选的患者的当代数据集中进行进一步的前瞻性研究。参见分子学检测原则（ME-C）。e.对于无瘤状态（NED）的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。h.对于纯促纤维增生性黑色素瘤患者，与普通黑素瘤亚型相比，前哨淋巴结阳性率较低。不同研究之间促纤维增生性黑色素瘤前哨淋巴结阳性率的差异，可能归因于纯促纤维增生性黑色素瘤缺乏标准定义。由于这些报道结果的相互矛盾，前哨淋巴结活检在纯促纤维增生性黑色素瘤患者中的作用仍存在争议。j.见影像学检查的原则（ME-D）。k.对于体检不能明确是否存在区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，考虑在前哨淋巴结活检之前行淋巴结区的超声检查。对于淋巴结区超声检查发现异常或发现可疑的病灶，应尽可能行组织学确诊。但淋巴结超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床上疑似淋巴结转移的患者，即使超声检查的结果阴性，也不能取代活检。m.前哨淋巴结活检是一项重要的分期工具。并没有证据显示前哨淋巴结本身可以改善疾病特异性生存期（DSS），前哨淋巴结活检阳性将使患者的分期上升为“III期”。对于一些选择性的高危III期患者，有证据显示接受辅助治疗可以改善无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-E）。o.前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化检查来评估。p.见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。q.当在初始活检或广泛切除的样本中发现微卫星现象时，定义为至少N1c和至少IIIB期疾病。尽管与其他III期患者人群相比研究还不完善，SLN状态对于存在微卫星现象的患者确实具有预后意义，SLN阳性将使患者的分期上升为N2c,IIIC期。有微卫星现象的患者应考虑行SLNB，尤其是如果它将改变管理决策时。r.可能基于患者存在严重合并症、患者的选择或其它因素（如高龄患者）而作出不行前哨淋巴结活检的决策。见适用于所有患者的一般随访建议（ME-10）。III期（前哨淋巴结阳性）患者的检查、初始治疗和辅助治疗（ME-4）脚注：j.见影像学检查的原则（ME-C）。s.对于存在复发高风险的III期患者，将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择，建议行BRAF突变检测。t.对于存在1枚阳性前哨淋巴结的患者，2项前瞻性随机III期研究显示：与接受淋巴结超声监测的患者相比，接受完全性淋巴结清扫患者的黑素瘤特异性生存或总生存期没有改善，尽管只有1项包括头颈部原发性黑色素瘤的研究（MSLT-II）。完全性淋巴结清扫确实提供了额外的预后信息以及改善了区域控制/复发，但代价是增加了并发症（包括伤口并发症和长期的淋巴水肿）。预测非-前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结的肿瘤负荷、阳性淋巴结的数目和原发肿瘤的厚度/溃疡。从所有病例看，淋巴结超声监测可能并不优选于接受治疗淋巴结清扫术（例如，患者由于不愿意接受监测流程而偏好选择接受治疗性淋巴结清扫）。参见全面/治疗性淋巴结清扫的原则（ME-G）。u.对于未接受完全性淋巴结清扫（CLND）的前哨淋巴结阳性患者，临床体检和超声监测的频率可与两项前瞻性随机试验（MSLT-II和DeCOG）中的随访频率相一致：在前2年，至少每4个月复查一次；在第3-5年，每6个月复查一次。v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。w.对于非常低危的IIIA期患者（原发灶无溃疡，厚度≤2mm，前哨淋巴结转移灶<1mm），接受辅助治疗的毒性可能大于其获益。x.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。y.达拉菲尼/曲美替尼和帕博利珠单抗辅助治疗是伴前哨淋巴结转移灶>1mm的IIIA期患者或IIIB/C期患者（按AJCC第7版分期）的治疗选择（1类证据）。纳武利尤单抗是IIIB/C期患者或IIIB/C期患者（按AJCC第7版分期）的治疗选择（1类证据）。z.抗PD-1药物辅助治疗随机临床试验的入组对象包括那些复发风险较高的前哨淋巴结阳性的患者：原发灶存在溃疡的患者（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）或有一个前哨淋巴结转移灶> 1 mm（帕博利珠单抗）的患者。aa.入组抗PD-1药物或达拉菲尼/曲美替尼辅助治疗临床试验的所有患者在随机分组之前需要接受完全性淋巴结清扫（CLND）。两项前瞻性试验的研究结果显示：完全性淋巴结清扫对DSS或OS没有影响，尚不清楚完全性淋巴结清扫是否应成为决定在前哨淋巴结阳性患者中使用任何辅助治疗的因素。bb.达拉菲尼/曲美替尼联合辅助治疗用于BRAF V600E/K突变患者的随机临床试验，入组对象包括复发风险较高的前哨淋巴结阳性患者：原发肿瘤存在溃疡和/或前哨淋巴结转移灶> 1mm的患者。cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。III期（临床上发现淋巴结转移）患者的检查、初始治疗和辅助治疗（ME-5） 脚注：j.见影像学检查的原则（ME-D）。n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-E）。s.对于存在复发高风险的III期患者，将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择，建议行BRAF突变检测。v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。x.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。dd.对于可广泛切除的淋巴结转移患者，如果在完全切除后有很高的复发风险，或者如果转移淋巴结的可切除性不确定，建议进行多学科肿瘤团队评估，以考虑是否接受新辅助系统性治疗（首选在临床试验背景中进行）。对于无法切除的淋巴结转移患者，考虑系统性治疗（ME-1中显示的选项）后切除，或按IV期肿瘤治疗（ME-15）。ee.淋巴结区的辅助放疗与放疗野内淋巴结的复发率下降相关，但RFS和OS没有改善。必须权衡其获益与潜在毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在采用可用的系统性辅助治疗选项时，应考虑到这些潜在毒性的影响。ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。III期（临床发现卫星灶或移行转移）患者的检查、初始治疗、疗效评估、后续治疗和辅助治疗（ME-6）脚注：j.见影像学检查的原则（ME-D）。s.对于存在复发高风险的III期患者，将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择，建议行BRAF突变检测。v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。gg.淋巴道转移的特点是临床或病理检查发现卫星灶（肉眼或镜下见距离原发黑色素瘤病灶2cm内的皮肤和/或皮下转移灶）或移行转移（距离原发黑色素瘤病灶超过2cm的区域皮肤和/或皮下转移灶）。2cm 的阈值与AJCC分期的定义一致。卫星灶和移行转移在生物学和预后上相似。hh.对于可切除的临床卫星灶/移行转移肿瘤，如果前哨淋巴结活检将可能改变治疗选择，考虑行前哨淋巴结活检（2B类证据）。见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。关于伴微观卫星现象的患者，参见“ME-1”页中的脚注“g”。ii.参见转移性或无法切除黑色素瘤的系统性治疗（ME-I）。jj.对于先前接受过皮肤黑素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据对先前系统性治疗的反应来决策系统性治疗方案的选择。对于在先前治疗期间或者在先前治疗后短时间内出现黑色素瘤进展的患者，请考虑使用其它类别的药物。对于在先前系统性治疗中疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）并且没有残留毒性，但在停药后> 3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑采用同一药物或同一类药物进行辅助治疗。kk.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。ll.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“首选方案”。mm.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“用于一些特定情况的方案”。nn.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。oo.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。虽然两项试验主要针对III期淋巴结转移的患者，但NCCN专家组支持将抗PD-1辅助治疗的适应症扩展到存在临床或宏观卫星灶/移行转移的患者和存在显著复发风险的患者中。IV期（转移性）患者的检查（ME-7）脚注：j.见影像学检查的原则（ME-D）。pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。随访（ME-8,9）ME-8原位癌和IA期-IIA期无瘤状态患者的随访pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。qq.见适用于所有患者的一般随访建议（ME-10）。rr.见影像学检查原则中的“随访”章节（ME-D）。ss.在原发肿瘤广泛切除部位的真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。tt.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤浸润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后上相似。ME-9IIB期-IV期无瘤状态患者的随访脚注：pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。qq.见适用于所有患者的一般随访建议（ME-10）。rr.见影像学检查原则中的“随访”章节（ME-D）。ss.在原发肿瘤广泛切除部位的真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。tt.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤浸润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后上相似。uu.随访的持续时间和频率以及横断面影像学检查的强度应基于初始治疗后任何时间点出现复发的条件概率。这里列出的随访建议适用于监测临床无瘤状态患者的复发。适用于所有患者的一般随访建议（ME-10）询问病史&体格检查（注重皮肤和淋巴结），至少每年一次。●预诊断临床方式，包括全身摄影、时间序列皮肤镜和其它成像技术（如反射式共聚焦显微镜、电阻抗光谱法），可能会加强在痣数目多和/或存在临床非典型痣的患者中早期发现新的原发性黑色素瘤。新颖/新兴诊断成像和分子学技术（如无创性基因组斑贴试验）的临床应用需要进一步研究。●教育患者定期检查皮肤和淋巴结。●对患者进行日晒安全原则的宣教，包括在高峰时间避开日晒、在户外时使用防晒衣/帽子/眼镜以及在裸露的皮肤上定期使用广谱防晒霜（尤其是对日光敏感/肤色较浅的人）。●对于淋巴结体检结果模棱两可的患者，应考虑行短程随访或附加行影像学检查（US、CT、FDG PET/CT扫描）。●对于未接受CLND的SLNB阳性患者，在有条件的地方（具备相关专业知识）应考虑行区域淋巴结超声检查。临床体检和超声监测的频率与2项前瞻性随机试验（MSLT-II和DeCOG）相一致是适合的：►在前2年，每4个月复查一次；►第3-5年，每6个月复查一次。●随访计划应根据复发风险、先前的原发黑色素瘤、黑色素瘤家族史、其它因素（如痣的数目、非典型痣/发育不良痣）以及患者/医生的意见进行调整。●临床表现和家族史可以识别多基因检测可能提示皮肤和葡萄膜黑色素瘤、星形细胞瘤、间皮瘤、乳腺癌、胰腺癌和肾癌遗传风险增加的患者。该信息可指导患者及其亲属的监测和早期发现建议。►对于存在≥3个侵袭性黑色素瘤的患者，或个人或家族中有侵袭性黑色素瘤、胰腺癌和/或星形细胞瘤中≥2种诊断的患者，考虑转诊遗传咨询行p16/CDKN2A突变检测。►可能需要检测其它可能携带黑色素瘤易感突变的基因（如MC1R、CDK4、TERT、MITF、BRCA2和BAP1 [特别是葡萄膜黑色素瘤]）。
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