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主讲人:葛峰教授) e6 d% J8 S/ V8 j
1. 疼痛和肿瘤的关系
3 p$ S8 B& t4 d, i9 y; l: |(1) 疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标: e& x+ A; ?3 H0 _
(2) 肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关' ?& M1 s" z/ a8 Z
(3) 带瘤患者新发的疼痛需要警惕
$ V0 y* E, k# z4 G. o! L2. 癌痛控制好,总生存期会延长
% m* ]4 B. |2 b- b! i2 f" O' g$ W3. 三阶梯药物治疗为基本9 ~; C$ _1 a0 g( T; u2 s3 K7 g
(1) 非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等* t9 O$ t; V. H' y. B
(2) 弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等$ M* n6 c+ }- ^, Y. x
(3) 强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等$ ]# s5 A% |. T) e- c1 x
可以灵活运用,比如可以直接上弱阿片,强阿片计量不封顶,每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用(比如塞来昔布+普瑞巴林+羟考酮/吗啡)。
( O) T7 @# e% x6 S+ k* F. Z$ V4 ]4. 慢性癌痛基本思路
1 R% W7 s5 A; V# i; r/ V(1) 发现疼痛尽早处理(24H之内,从小计量开始,避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤,需要大剂量止痛药才可镇压)6 q% |0 c L+ `/ ]1 Z
(2) 去除疼痛来源,以控制病灶为目标,采用放化、介入等方式
- @* L4 A- q! |0 ]( z! I(3) 改变中枢对疼痛的感受,如阿片类药物,镇静类药物
# c: v, q6 |3 J(4) 改变疼痛向中枢的传导,如阿片类药物(吗啡、氢吗啡酮)、离子通道药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、MNDA受体阻断剂(氯胺酮)
/ @8 K! ~( G3 i(5) 阻断疼痛向中枢传导的路径,如神经阻滞或毁损: e- n; |0 n7 Z$ R
5. 修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
+ _9 F2 `- r2 X S6 Y! m% P(1) 病人自控镇痛泵技术(PCA)* H' Q7 U- B7 n0 g3 o8 k
鞘内置管、PCSA/PCIA2 _! I; m8 j* |( Y9 r: c& R
给药途径 相对应计量
! P" x7 l+ `9 ~- M5 `- J8 I8 Y; S口服 300mg( U0 Z) e- y" q9 j$ A4 V9 C
静脉 100mg$ w' _2 @* f) ^# n R; ?7 a
硬膜外 10mg% q- Q. n7 j0 n& q
鞘内 1mg
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(2) 神经毁损术1 d7 b* P. U7 }& E. F! {
看范围,如果是一根神经,可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的,范围很广,神经阻滞的效果就不是很理想。
' {9 \- A2 I" B# d. M(3) 经皮椎体成形术(PVP)
+ V' z0 |8 D) D% U1 O: ?- j5 u不止局限于椎体,也称“骨成型技术”,常见为骨水泥,应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。, }6 E0 e( l* z5 |+ h' ^
(4) 射频或微波消融术
7 F( @5 Z3 j, L, i肿瘤的局部热消融,包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
+ b4 ]5 o$ N1 U6 k! u& V6 ~内镜下的神经松解和消融,包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融; k6 h* K* |+ K4 M2 p. m
(5) 脊髓电刺激(SCS)& U$ C# X1 e5 h7 L4 t% Y( [% |/ k
神经调控技术,将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示,脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经,持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递,是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。6 S$ f8 W* U* |+ H* x
(6) 鞘内药物输注系统植入术(IDDS)! P5 h! W! R5 `# o) N! H8 c
目前可医保,在上海为甲类。Tips:口服阿片作用在阿片受体上,而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片,最终只有约1mg进入脊髓。" ^0 o0 z. T* o, H
通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑,从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液(CSF)中,避免通过血脑屏障,用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性,起效更快,疗效更好(特别是对于爆发痛)。9 m d: i9 u) G" b
在脑转移伴有颅压升高的患者中,可以做经脉port-PCA多模式镇痛,不仅可以镇痛,还可以引流脑脊液,降颅压。
* ~" u2 a) A% I9 f5 O* L }在伴有神经疼痛的患者,可以在药盒给药中,吗啡+局部麻醉药,效果更好。1 ~7 D' w4 n& ~9 J
6. 镇痛泵,半埋式和全埋式. u7 m* A u% l% f
上文提到的Port是没有动力系统的,更适合颅压高的患者,为半埋式,导管接到port上。半埋式通过皮肤给药,可能会出现一些感染,如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。$ P8 w6 ^' i2 d7 N* H6 ]6 i
如果是全埋式的,没办法引流脑脊液,但是内置药盒精准给药,设置最低给药量,而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多,可以根据药量对日常给药量进行调整(类似于滴定),更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式,有时候会在全埋式之前,短暂应用半埋式进行滴定。/ l, m8 o% H5 t' ]' g: J
费用:过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多,而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
( k; K; |, E( h% U7. 对于骨转移的放疗,一般情况下,起效可能在第7或8次。7 C1 j$ p$ _$ y: H8 v( ~* v T
8. 骨转选择放疗还是锶89?
. D; t9 ?- D* S' Z# _2 ^对于疼痛部位清晰,定点准确,可以用姑息性放疗。
. f* q' o3 f# d% p8 L* i锶89是静脉注射,顺着血液循环,到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险,如果患者后续治疗方案(如化疗药物)也存在骨髓抑制,那么锶89慎选。
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