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主讲人:刘畅 O# ]% `1 M( R0 V
1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:7 s" m! c1 n" z. k
(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛- x. p0 H Z: c* R
肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。$ P! w/ m2 h* o' I/ _
肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
6 r" ^& Q3 O0 O3 z* [9 ~ 肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
; q* `, z; k0 A7 l" Q4 h 肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛( o6 ]9 k" ?( n6 f! f
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛. U0 \4 k6 R% F( [/ s) N# A1 g0 w$ L
手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
4 K Z) S! H) c) j1 Z& i* u& ?- Z1 f/ N 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛
9 K# k! x0 C6 B0 U5 R 放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
9 @4 ?% h: Z( R) n. c: _* A(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等: n- h* m8 E( C/ h3 p
2. 疼痛的评估. k8 k( N# _3 u O1 u* w
数字分级法(NRS)4 o1 d* E/ Y* v* m9 z
0:无痛9 ?$ J) F c3 V2 q
1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰" s; T/ m) x2 N, r
4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰; O2 j# d9 S: Z9 _1 n0 I
7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位% j. J; u3 o% }9 P7 n# B7 `
3. 疼痛的分类& F# f( E S+ k$ |7 I
(1) 按照持续时间:2 O4 ?: V, K/ z
急性疼痛(小于2个月)1 a' ^: }, S0 Y8 K6 l
慢性疼痛(持续三个月及以上)
& O& ?+ } b; D5 \& @ 爆发痛: W+ Y! N( \, M" l9 U- I/ A
(2) 按照病理生理分类" z7 q! B- K1 t: }
内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感
" T, K; a8 m8 U/ ^$ e) e5 V 躯体性疼痛:多在局部,定位准确
1 v6 T$ ?8 D2 D( ?+ V 神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
2 `3 X% W: [9 V 混合性疼痛/ F# A8 q+ ?( ~; a
4. 成功控制疼痛的标准
- W$ {, y: F& ~, W0 n, q数字评估法的疼痛强度<3或达到0; H& S" `/ v" J$ U Z8 G$ ]
24小时疼痛危象次数<38 _. G1 L, `* w5 e3 [2 b# v
24小时内需要解救药物次数<3
. H6 `, c9 |; t& `1 Q; m8 z. k2 Q睡眠不受疼痛影响- T! Y0 C4 @; Y2 w
白天安静时无疼痛
* K# s: e* q0 L: F站立活动时无疼痛
& d: g- }" f7 M5 v# L5.
6 D. P1 y# h- ]9 K4 x6 [* A1 U) v) }* c* y
6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。
' }; D8 G! K& Z$ u8 Y) ~1 F7. 基本原则—三阶梯用药
# r5 K. k& e G) j+ Z3 ~- `6 a8 ^轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
3 o1 o5 J B; [8 q+ w中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
" Y& W+ x- g- ]- }8 a ±非甾体抗炎药; \7 h% `, W5 b
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
/ p: J) {7 M$ Y3 b( u# h重度疼痛:首选强阿片类药物3 [! u( \% j5 `% a4 D4 t" w
±非甾体抗炎药- Y! c8 G! O" n, Q, u
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)5 O$ K A6 {' m2 o6 }
tips:& O: F e+ q$ L% l
(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。
# D6 |" c: n4 x" k4 U% r1 ]如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2& L$ I7 K% v9 {5 N
如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
- F$ A+ f% ?5 n( B. q(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
5 W; q) `* }7 g! ?8 S(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。4 _* r" o4 q) U4 [! K: ~
(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。) c8 A/ f g# A& I
(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。! u" M! t k V7 n' H- h7 T
8. 关于癌痛的药物治疗7 ^: K4 P. F. ]! S: I
癌痛类别 疼痛症状 药物选择, K7 O; u0 C R5 `, E
伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类0 D/ D" P* d1 d* {$ V
神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类$ S) ^' {5 y; x# @
混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
6 S5 P6 V& D p1 h3 i. N2 ?" b" U' _
常用辅助药:
2 `8 u* \, c4 R: V' U/ Y) e8 y非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚6 e1 N: }7 y$ V7 l2 r6 N6 |& Q# r# _
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林1 C: o) G+ F6 [6 |
抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛
9 V9 f9 i R( r. P糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
4 w0 ^" v: B, |; z! G/ |7 b6 Y, w( x" g* x: Y3 k, n& H
常用阿片类药物:
: G/ ^: a% e1 ~# {4 D' X! m吗啡及其控缓释剂型
) a/ g9 J/ O/ j6 l! x( L羟考酮及其控缓释剂型
5 {* k. o9 _3 P2 `7 Q芬太尼贴剂、舒芬太尼 b: c o: h6 x% U% w
氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)
8 ~& @/ O2 n7 M5 s$ U2 O e9 u
* a: ^4 T7 E0 T9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚, r6 k* X4 l/ k( C4 }( n
NSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
+ Z7 D+ t: F! W: cNSAIDs分类:. l7 p) Z) O: F4 P
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:
" T' c$ } V4 ?4 i5 {5 n G5 E(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)
a% _+ a c/ u: t' Y+ r" ?9 M7 x(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
1 u) l2 ]( z) _& y上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。8 {6 t- w) [4 K+ h& I! Q5 \
(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等! p# V4 K2 G6 d
(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
% V! `* c- q8 y' @) t相对来说3和4更安全8 F$ W8 v! L$ ~. r, P9 r& v
10. 非甾体镇痛药的特点
7 a, m. m2 B$ w, b% w3 K! ^优点:5 I& Y) h- H6 z3 S" q
(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
4 l; r, P+ |, T# p1 _- q7 n: ^(2) 无耐受性和成瘾性
! n) m9 `7 X: u7 l+ ](3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制
& @1 ^& B/ ?* C7 }1 k: d缺点:
0 S% Z9 G! [! L2 v5 g3 q1 Z" Y(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。
; i* t. s+ J4 Q) N(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。& u7 L4 I! E" R
1 z% o4 L, e- b& r1 h11. 非甾体药物常见不良反应" O5 C* }8 n8 o5 e
(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs
9 k9 N% L, x# ~8 t+ Z, B- R* p(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应! g" a# G9 ]( K Y& D# Y
(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者
/ `, N; P/ y1 F1 m* t(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加
- B! t6 m# d0 v4 O: `
7 o# ^* x+ D. U" m7 X12. 非甾体镇痛药物应用原则; Z% I- E8 i6 P/ Q/ s4 R2 g
(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用
- z1 N- G( r5 ~) r9 ?(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物4 F1 {: u( z/ a4 q& H, ]9 n
(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量; q* Z# ~( Y8 l7 ?- F% ?) R' m
(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗# O% G. i, m) @' C7 m) i$ m
- K7 c% i6 M, @& `, ~1 ?5 u
13. 常用阿片类药物' q/ E% b8 a k5 G4 G! [3 a' u
(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多9 w4 G+ a. p1 {8 h) v) n3 J
(2) 口服制剂:
* \0 s. U5 m8 P j" N' A$ O( ?- { 口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):; X2 u) x# J0 m2 A$ w
吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
$ O5 c8 [1 I! j/ N4 m4 m羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
% i; I+ P2 @' M& \ i6 y: n美沙酮片
* k; @/ T5 G/ ~+ K 口服即释制剂(大概20-30分钟起效):0 \+ w8 }: r" `. z) P0 j
吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片8 e0 J3 Y2 z! b$ Q% Z" Z) d" i
(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉)
4 C0 n( N$ b" N0 ?! W/ G8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面0 L+ u* N: n2 @
恶心呕吐便秘副作用小。: ~5 D2 a, y4 \' Z
9 r1 e/ S& M* v" W9 F+ A
14. 阿片类药物一般应用方案# Z) X6 P/ w/ ]+ O. R% f
可口服:缓释剂+速释剂
9 M7 i, K4 b, Y; i |# C7 d不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂" D$ H+ B C1 g: M( [) X& {7 v9 y. N6 U
6 S7 u; _ W' u& r
15. 阿片类药物常见不良反应
8 a, [" f& Z' f(1) 便秘(长期ONLY)
/ p+ C b3 w+ @7 [1 Y可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动# ?- `% U6 \2 A1 P9 I
$ X3 v, h6 s) ]0 K 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:, R- o8 l7 w0 X3 X4 S) n
) _* i' R% R5 z1 v4 Q) U(2) 恶心呕吐
/ J2 o2 r( ^! Q$ J; C6 I以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。' E4 `6 ^, w9 ]1 f7 ?
(3) 嗜睡1 w1 |. M8 J6 K8 f8 u
要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。8 C' Y; U+ [; q* J+ x' t# ^
(4) 尿潴留- c7 L7 X8 ?! s- e
多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。
2 z8 O. j* B& t& q' o(5) 成瘾性
1 H5 q7 h/ c0 ^' _/ E* u6 a疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药, U" N$ e9 [+ W7 q. ]) V' [. n
(6) 呼吸抑制
$ Q& H& ~' M& ?5 s0 T6 n6 i, w' x8 ~血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样
. J, m, _# }1 S& e" D1 Q(7) 瘙痒7 d1 e) u" d4 f, C2 H4 m3 _2 W
不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药) }7 ~. ]3 c* l% o2 S/ O
(8) 眩晕
- A' y- i1 ^6 [, y1 [. k% i1 J' B阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大 X* S& ~3 H$ d0 z5 B
(9) 谵妄8 l5 E: G% y: }5 o! P
多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。8 V& @' Z' ]% ~' W5 A' c* P( e
(10) 肌肉痉挛
. J- D$ t) Z' s5 L5 [% ]睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
, `. H' L& ]7 ? i- f! y, @& u) E2 o1 ?
16. 阿片类药物的使用注意事项- \; A( g9 [1 x
(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。6 D' B" D; V( c+ N0 V# u
(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用
) F f3 n; I5 a; l# c(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。
9 w( K. k5 c# L. P& m. l(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。
' d' t I2 h& } g, I0 S(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用' _; z- h. l3 C
(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用: L: i, K% Q& ?
& g2 l! S6 k+ U( |% ?6 |
17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗/ g) \' ^* l \4 j4 D
(1) PCA镇痛技术
% x8 v4 d4 k `/ ]类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。3 z* K, i- O$ g% E! [4 r! e
分为静脉和皮下和鞘内。
2 I+ P5 l; ?8 M3 {/ R$ V$ I 静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。
6 s% }: C3 C( a L* U) o9 i 皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便
" G/ y/ b5 o3 z0 O* l2 s# u 鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一
8 b6 F" G- U1 j I+ b% Z0 w2 k% m(2) 神经毁损术
4 R8 p- |3 R$ J* t 射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍
! T' A+ V7 U p) j5 o 腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。5 P/ a( G, |. Q2 A
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。 f9 S8 q6 P( m k4 |
) b1 G" }: i7 z3 `2 j W8 [(3) 脊髓电刺激. I; R/ h. N! U
(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。
% q7 U5 _ w: U0 T( C/ b(5) 鞘内植入药物输注系统
8 ?6 i9 g5 m+ v
2 [6 i0 N) E# n: _18. 疼到无法忍受再吃止疼药?
9 D" Z- n* K1 |错误×
$ k/ V1 U9 s; T及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。. W& @: g2 Z% U% `, i
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
$ t9 o6 @ ~% L, w- M' G& i( i长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。 X t8 K- N" F. s, A: d) ^0 O3 n: Q
疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强: H9 e9 i% z. c: N
痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
4 L% l2 I+ C$ ~" c- }8 l- s19. 杜冷丁?+ ?0 |3 }) |- c# ]. P' ^6 y
止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。4 ]; t) B$ M3 k l1 \8 q
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