老公肺腺癌脑转，18突变，3年后如何吃靶向药？

在这个知识和经验共享的论坛中学到了许多东西，收获了许许多多的感动和惊喜。虽然浏览了许多的成功案例，但遇到耐药时还是不知所措，所以今天发帖，希望得到各位前辈和爱心人士的指点和帮助，不胜感激！

一、病情简介
我老公确诊时48岁，身体一直很健康，烟龄有二十多年。2013年2月感冒后咳嗽，4月末拍片发现肺部有结节，被误诊为肺结核。
2013年7月在北京协和医院穿刺取病理确诊为高分化肺腺癌，右肺上叶尖段可见一2.3*3.2cm结节，右肺多发，右侧胸膜、右肺门、纵膈、心包横隔、左肾上腺、肝脏见到多个结节，心包少许积液。
基因检测：EGFR的18外显子G719X有突变，K-ras没有突变。
CT结论：
1、右肺上叶尖段可见一2.3*3.2cm结节，形态不规则，贴近胸膜，相邻胸膜增厚，呈中等程度不均匀强化。右肺及胸膜见到多个结节，大者1.1*1.7 cm。
2、右肺门见多个肿大的淋巴结，大者短径2.0 cm，纵膈4R、4L、6、7区可见肿大淋巴结，大者短径1.2 cm。心包横隔组见数个小淋巴结，大者短径0.5 cm。
3、左肾上腺可见数个结节，稍低强化，大者直径约1.1cm。
4、扫描范围内鼻腔、口腔、鼻窦、甲状腺、咽喉未见明显异常。
5、胆囊、胰腺、脾脏、右肾、右侧肾上腺未见明确异常。
6、双颈、腹腔、腹膜后未见肿大淋巴结。
7、心包可见少许积液，双侧胸腔及腹腔未见积液。

二、治疗过程
第一阶段：化疗6次，自2013年7月18日开始至2013年11月19日约5个半月
用药：贝伐单抗+力比泰（培美曲赛）+顺铂化疗6次
                      治疗前CEA       治疗后CEA                    CEA变化
2013年8月28日        29.47                13.53                  -54.08890397      CT上较前缩小、模糊
2013年10月9日        13.53                 8.63                    -36.2158167      CT上较前缩小
2013年11月19日        8.63                 4.49                    -47.97219003
CT结论：右肺原发灶1.2*1.6cm；右肺及胸膜较前缩小，左肺纹理增厚。

第二阶段：易瑞沙，自2013年11月20日开始至2014年4月28日共计5个月
                      治疗前CEA       治疗后CEA                    CEA变化
2013年12月17日        4.49                3.1                       -30.95768374；      右肺原发灶1.1*1.5cm
2014年2月18日           3.1                 2.96                    -4.516129032；      CT同前相仿
2014年4月18日           2.96               5.36                    81.08108108
CT结论：右肺原发灶较前饱满，由1.1*1.5cm变为1.6*1.9cm；右肺及胸膜较前不同程度增大。易瑞沙耐药。易瑞沙前2个月效果好，肺上非常干净

第三阶段：化疗11次，自2014年4月30日开始至2015年1月30日共计9个月
用药：2014年4月30日开始至2014年7月8日贝伐单抗+赛珍（培美曲赛）+卡铂化疗4次
          2014年7月29日开始至2014年9月11日贝伐单抗+赛珍（培美曲赛）化疗3次
          2014年10月8日开始至2015年1月7日赛珍（培美曲赛）化疗4次
                       治疗前CEA       治疗后CEA           CEA变化
2014年6月11日           5.36              7.46               39.17910448      CT上较前缩小
2014年7月24日           7.46              6.33              -15.14745308      CT上较前缩小
2014年9月26日           6.33              5.14              -18.79936809      CT上较前增大、密度增高
2014年11月7日           5.14              7.2                40.07782101   
2014年12月26日          7.2               7.56                5                       CT上较前增大、增多  
CT、核磁：脑转，右小脑0.5cm，肺部主病灶同前相仿，右肺增多。
停掉贝伐单抗和铂类后，培美曲赛单药几乎没有效果；贝伐单抗第二次用没有第一次凌厉。

第四阶段：特罗凯150mg，2015年1月31日开始至2015年8月2日共计6个月
用药：2015年1月31日开始至2015年3月11日特罗凯150mg（赠）
          2015年3月12日开始至2015年5月22日特罗凯150mg（印），
          2015年6月01日开始至2015年7月4日特罗凯150mg（赠）+4002YL2*100mg
          2015年7月05日开始至2015年8月2日脉冲特2020（赠）+4002YL2*100mg
                       治疗前CEA    治疗后CEA       CEA变化
2015年3月11日        7.56              9.57          26.58730159       CT上部分较前缩小；脑部0.4cm，信号明显减弱
2015年4月28日        9.57              8.81          -7.941483804
2015年5月22日        8.81              9.52           8.059023837      CT上右肺较前增大、左肺缩小；脑部0.6cm，较前饱满   
2015年6月29日        9.52              9.68           1.680672269
2015年7月24日        9.68              9.76           0.826446281
CT、核磁：头部多发0.7cm，右肺增大增多，脾上变小，肝0.7cm
特罗凯耐药，两个月联合2*100mg 4002无效，也许是4002用量不足，也许是没有T790M突变。特罗凯前3个月效果较好，尤其是对头部，第4个月右肺上长出许多的小芝麻样的东西---转移灶。

第五阶段：9291、2992、299804、阿西，2015年8月3日开始
2015年8月03日--09日         9291--100mg
2015年8月10日--13日         9291--150mg，咳嗽加量
2015年8月14日--20日         9291--170mg，咳嗽加量，头部清晰
2015年8月21日--29日         80mg的2992联合140mg的9291，3天后咳嗽好转
2015年8月20日 ，CEA由9.76增至11.93，增幅22%，，CT结果右肺增大增多，2015/8/28的核磁头部增大，9291无效
2015年8月29日，80mg的2992联合50mg的299804，由于腹泻严重，采用吃8停2的方案。
2015年9月21日，CEA由11.93降至5.22，降幅56%，说明2992联合804有效。
2015年10月9日，CEA由  5.22降至3.46，降幅33%，头部核磁结果，左脑的肿瘤消失，小脑的变小、边缘清晰、信号变弱。80mg的2992联合50mg的299804，由于腹泻严重，采用吃5停2的方案。CT显示右肺上许多的转移灶消失，留下细丝状的痕迹，像是微小的血管。
2015年10月19日，阿西--5mg*2，血压升高90-140，每天吃代文2粒才可以控制；2015年10月28日，阿西--7mg*2，血压每天吃代文2粒难以可以控制，减量；2015年11月8日，阿西--6mg*2。11月24日，CEA为3.96，微增，在正常范围。

第六阶段：第二轮靶向药，易瑞沙，2015年11月25日开始
2015年11月25日，阿西--6mg*2，易瑞沙250mg/d；12月2日，易瑞沙250mg/d；12月25日，CEA为11.2，时隔1年，重回易瑞沙无效
2016年1月2日----2月2日，用50mg/d的  804：CEA从11.2降到7.99，降幅28%，说明单药804有效。
2016年2月3日----3月3日，用80mg/d的2992：CEA从7.99降到5.22，降幅34%，说明单药2992有效。CT上有炎症，比去年十月份的右肺多了些小结节
2016年3月4日----4月7日，用80mg/d的2992：CEA从5.22增到12.38，增幅137%，医院说机器可能有问题，数据不准，不能说明连续用2992的效果。但愿如此，否则2992耐药？？？
2016年4月8日----5月5日，用50mg的804联合70mg的9291，CEA从12.38降到5.8，降幅54%，说明9291联合804有效，降幅较大，是实效还是上月的数据有问题？！！！
2016年5月6日---6月12日，用70mg的184联合70mg的9291，CEA由5.8增到6.26，增幅8%；脑部核磁，右小脑变水肿增大，左侧脑室后角旁增大；CT上右肺有新的病灶，是3月新增的变大，胸膜增厚，右侧胸腔少量液体密度影，右侧心隔角区见多发结节。
2016年6月13日---7月12日，用80mg的184联合150mg的特罗凯，特采用2020的吃法，184采用0101的吃法。CEA由6.26增到9.45，增幅50%；说明这种吃法或者这种联合无效。C反应蛋白为21（0-10），偏高，有点咳嗽，还是有炎症了。

由于特罗凯耐药，9291无效，头部多发，肺部增多增大，目前用80mg的2992联合50mg的299804，希望有效，祈祷！

楼主9291用量真大，联药还用到140，副作用不大吗

没有什么副作用，任何正作用也没有

载录：南宁阿梁回复永远爱你 发表于 2014-5-17 10:17
请教阿梁，我老公现在服用特脉冲加60MG9291，我感觉不入脑一样，症状没怎么改善，近期眼睛都不太看的见了， ...

9291(60mg)估计难入脑，而4片脉冲特似乎对脑转没什么效果，有可能脑部癌细胞也出现了T790M突变，特即使入脑也效果不明显。那么，提高9291的剂量可能要试一试，可以试2天1次9291(192mg)，2个星期无效就试2天1次9291(384mg)。9291上到这种剂量的话估计已经不必联特，单用9291即可。

如果这都没效果，可能癌细胞并非T790M突变、或并非对EGFR类药很敏感。可以试9291(48mg)+299804，299804可能由于药性差异，入脑后短期会有效果；299804对体内可能不够力，所以用9291控制体内。

120也有机会入脑，可以考虑9291(48mg)+120。

效果都不明显的话，可以试“特+184”，看是否cMET扩增导致的耐药。

肿瘤尺寸大的话，可以试阿西替尼，看对VEGFR靶点是否敏感。


学习小结：看样子9291耐药后联合6244是一个不错的方案

HYY 发表于 2015-9-2 09:27
没有什么副作用，任何正作用也没有

感谢荷花岛主的回复和关注。

。。。。。。
第一代靶向药物能治疗哪些EGFR突变？

EGFR的突变并不是完全一样，而是有几十种亚型，但最主要是两种：第一种是L858R，也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R，第二种是“19号外显子缺失”，也就是EGFR蛋白中负责抑制它活性一部分被切掉了。（上面这两句话很学术，菠萝认为对家里还没有病人的不太重要，看不懂可以直接跳过）。这两种突变占到所有肺癌EGFR突变的90%，因此如果病人被诊断为EGFR突变肺癌，那多半就是这两种突变之一（2）。大家拿到检测结果的时候，如果看到是EGFR突变，请留意一下是哪一类突变，因为如果不是这两大类突变，下面讲的靶向药物可能无效。但是万一是那10%中少见的突变（比如18号外显子或20号外显子突变），也不要绝望，有别的药物可以用，这里由于篇幅原因这里暂时不讲，欢迎写信向菠萝咨询。
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http://blog.sciencenet.cn/blog-2095011-868307.html

荷花池荒岛 发表于 2015-9-4 20:52
。。。。。。
第一代靶向药物能治疗哪些EGFR突变？

感谢荷花岛主的指点。

其实9291之后我也很难有太特别的建议，有几个细节可能可以注意一下：

一、9291的EGFR部分攻击面不如特那么广，部分患者的癌细胞可能有落在9291的EGFR攻击范围外的情况，此时9291仍需联特。

你们家如果属于这种情况的话，你加9291的量意义不大，而是应该联特。停“特+4002”换9291后CEA明显上升，是有这种迹象。


二、除非对EGFR非常敏感，否则4002的量通常要用到150mg*2次。从易、特的效果看你们家对EGFR的敏感度还达不到非常敏感的程度，联4002用100mg*2次偏低了一些。

三、“贝伐单抗+赛珍（培美曲赛）+卡铂”去掉铂类后仍有效果，再去掉“贝伐单抗”后无效，不排除VEGFR靶点有效的可能。VEGFR靶点的阿西替尼或多吉美可以考虑找机会试一试。

四、如果身体仍可以耐受，化疗方面的紫杉醇、吉西它滨也可以考虑试一试。

南宁阿梁 发表于 2015-9-5 11:32
其实9291之后我也很难有太特别的建议，有几个细节可能可以注意一下：

一、9291的EGFR部分攻击面不如特那 ...

非常感谢阿梁细致的分析和指点。我家目前脑部多发和肺部都有进展，非常着急。现在用2992联299804，希望能起到控制作用。还没有买到阿西，阿西对脑部是否有控制作用？一直想用手头的XL184，目前不知道怎么用？如果299804有效，就用XL184联299804？如果299804无效，就用XL184联特？