肝细胞肝癌（HCC）是全球发病率较高的恶性肿瘤之一，在全球范围内，每年肝癌的新发病例约78万例。中国是肝癌高发国家，原发性肝癌病例占全球总病例的55％。绝大多数肝癌患者就诊时已是晚期，失去了手术机会，生存情况不容乐观。
在国内，除FOLFOX系统化疗外，用于肝癌治疗的药物一共有三种，分别是乐伐替尼，索拉非尼和瑞戈非尼。
注：卡博替尼在国内未获批，O药在国内的肝癌适应症暂未获批。
瑞戈非尼用于索拉非尼耐药后的治疗，是二线靶向治疗方案，所以肝癌一线治疗基本上只有乐伐替尼和索拉非尼两种选择。
索拉非尼一线治疗地位“稳固”
索拉非尼（多吉美）是一种口服多靶点多激酶抑制剂，具有双重抗肿瘤作用，一方面，可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长;另一方面，索拉非尼又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。
2007年11月，美国食品药品局（FDA）批准索拉非尼用于治疗不能切除的肝细胞癌。而自从其成为肝癌一线标准治疗方案以来，未曾有一种药物能在一线带来生存时间的延长。
虽然REFLECT研究达到预期的结果，让乐伐替尼能够跻身肝癌一线治疗，但索拉非尼一线治疗的地位依旧很稳固。
REFLECT研究从2013年开始，纳入了954例晚期/不可切除HCC患者。患者1:1随机分入乐伐替尼组（478例）和索拉非尼组（476例）。
结果显示，乐伐替尼的无进展生存（PFS）、进展时间（TTP）和客观反应率（ORR）全面超越索拉非尼。但是乐伐替尼组和索拉非尼组的OS相差无几，乐伐替尼组的中位OS为13.6个月，索拉非尼组为12.3个月，REFLECT研究达到非劣效终点，即证明乐伐替尼疗效不劣于索拉非尼。
索拉非尼这座大山，暂时还难以超越。
近年来，免疫治疗成为肿瘤治疗领域的热点，免疫治疗也不肯放过肝癌这块儿难啃的骨头。
但很可惜，III期临床试验CheckMate-459中，O药对比索拉非尼用于晚期肝癌一线治疗，因总生存期目标未达成宣告失败。
直到2019年10月21日，罗氏官网宣布，III期临床研究IMbrave150达到PFS（无进展生存期）及OS（总生存期）两个主要研究终点。
T药打破僵局，欲夺一线“王冠”
从作用机制的角度看，免疫检查点抑制剂与抗血管生成药物联合治疗有其优势。临床前研究证实，抗血管生成治疗可以改善肿瘤的微环境，增强PD-1/PD-L1抑制剂抗肿瘤的敏感性，继而提高其疗效。抗血管生成联合免疫治疗可取得协同抗肿瘤效果，也许这将是改变晚期肝癌预后的一根珍贵的“稻草”。
很显然，PD-L1单抗T药（阿替利珠单抗[atezolizumab]）与贝伐珠单抗的联用证明了这根珍贵的“稻草”是存在的。
IMbrave150是一项全球性III期、多中心、开放性研究，纳入了501名既往未接受过系统性治疗的不可切除的肝细胞癌患者。患者按照2：1的比例随机接受T药和贝伐珠单抗联合治疗或索拉非尼治疗。
结果显示，与目前的标准治疗索拉非尼相比，T药+贝伐珠单抗免疫联合疗法组患者在总生存期和无进展生存期都有显著统计学和临床意义的改善。安全性特征与此前单独用药的已知安全性特征一致，未发现任何新的安全性信号。
虽然该研究的三期临床数据并没有公布，但在刚刚落幕的亚太原发性肝癌专家（APPLE）大会上就发布了T药+贝伐珠单抗这种组合治疗肝癌的1b期试验（GO30140）研究结果。
有效性方面，主要终点客观缓解率（ORR）高达36%，疾病控制率（DCR）均达到了71%。
根据由独立审查机构基于RECIST 1.1和HCC mRECIST 1.1的评估，在104例患者中，分别有12例、16例患者获得完全缓解（CR），CR率分别为12%和15%。（根据不同的疗效评价标准，认定CR的标准也不一样）
基于目前的数据，美国食品与药物管理局（FDA）已经授予T药+贝伐珠单抗联合方案用于晚期或转移性肝细胞癌一线治疗的突破性疗法认定，因此阿特珠单抗联合贝伐珠单抗可能成为晚期肝癌一线治疗有前景的方案。
T药+贝伐珠单抗联合方案的III期研究数据将在近期的全球大会上公布，让我们一起期待肝癌一线治疗历史的改变。
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