父亲治疗贴更新，9291耐药后9291+克有效，现9291+克又面临耐药
本帖最后由 Myshelly 于 2019-11-30 17:38 编辑各位大神各位朋友大家好，
先介绍一下父亲的大致病史：
一、易瑞沙治疗阶段：
家父17年8月查出肺癌，手术后分期三期，胸膜纵膈转移，基因只验了EGFR，L858R突变，免疫组化EGFR（3+） ，MET （2+），ROS1（2+）
（2019年11月，对2017年确诊时的手术标本做了二代测序，结果出来并没有met和ros1突变，就是单纯的EGFRL858R突变，突变丰度3.39%）
cea 2017.8术前664，术后没化疗，cea 193，2017.9开始吃易瑞沙五个月cea最低降至100，第六个月开始上升（当时不懂，体感没变化就没有干预，一直继续吃易瑞沙），最高升至300左右，直至2019年1月下旬有骨痛，之后逐渐严重，pet显示T3胸椎右侧、T11左侧，右侧第八肋腋段，腰锥L4等四处骨转，其中T3右侧为病灶直接侵犯，其他三处为转移病灶。
二、9291治疗阶段：
2019.3.1 换9291，同时打骨转针，10天复查cea由280下降至200，疼痛减轻
三、9291+化疗治疗阶段：
2019.3.14-2019.5.30
此时换了一个医生，这个医生认为复发来势凶猛建议联化疗延缓9291耐药，故3月14日、4月9日、5月10日培美曲塞+卡铂化疗三个疗程，第三次化疗前评估SD,稳定。第三次化疗后病人体感比第二次化疗感觉恢复慢，新增胸闷感，深呼吸腋下疼，食欲差，没有饿感，近几日觉得病人更加虚弱，疲劳感增加，病人能自理，每天散步一万步以上。由于第三次化疗前CT（5月5日）显示胸椎处转移病灶未退缩，医生建议放疗，但放疗前CT（5月22日）显示胸水增多，判断9291联合化疗耐药。
三次化疗前CEA分别为150，129，143，糖类抗原也呈上升趋势：77—92—100—111。
三次化疗后D2聚体呈明显上升趋势，0.63—1.18—6.22—14.46 （不知D2聚体升高是否可以说明化疗效果不好），之后开始服用阿司匹林
四、9291+克唑替尼治疗阶段：
加克唑替尼三天后体感明显变好，之后抽胸水做了基因检测，未检出突变。（不知道是不是因为我们加了4天克唑替尼之后才验的胸水）
2019.6.1-2019.8.1
加克唑替尼前两个月效果很好，所有的地方都不疼了，胸水几乎没有了，cea下降至113，糖类抗原由106下降至39，D2聚体下降至1.63，疲劳感加重，皮疹严重。
2019.8.1-2019.9.29
第三个月开始后背原来疼的地方开始有感觉，但算不上疼，皮疹严重。
cea继续下降，97.36
2019.9.29
早上起来突然头晕呕吐，赶紧去医院看了急诊。由于心脏有支架，没有做核磁（都说头部做核磁最准确），做了增强脑ct，结果无明显异常，我自己猜测可能是前两天打了骨转针的副作用导致的。第二天就明显好转了，之后又没太头晕过。
2019.9.30-2019.10.22
第五个月，原来有感觉的地方开始疼了（后背肩胛下方靠腋下处），疼可以耐受，不需要吃止痛药，应该是胸膜神经牵扯痛（一直在打骨转针，我猜测可能不是骨头）
Cea稳定，95.50
2019.10.23-2019.11.5
近一周多开始没有食欲，吃饭少，疼痛持续，我感觉不对，提前做了CT，结果CT显示进展，胸膜结节增大，胸水较前增多，医生说9291+克耐药了。因为我爸最近体感确实有变化，但是cea依然稳定，导致我们有点迷惑。。。
五、9291+克唑替尼耐药后的试药阶段：
试药思路：
首先，我家用9291+化疗 结果三个月就耐药，并且D2聚体急速升高，换9291+克唑替尼后效果显著，体感很好，D2聚体下降显著，肿瘤标志物下降显著，肿瘤负荷降低，人胖了10斤。
由此判断克唑替尼是非常对症的（虽然基因检测没测出突变），故克唑替尼一定是有效克制了MET或ROS1，即我们根据免疫组化结果加克唑替尼是成功的。
那么到底是针对MET起的作用还是针对ROS1起了作用我们也不得而知，但是考虑我爸用克5个月耐药的情况推断应该是MET概率偏大，原因有二：1，克唑替尼针对ROS1基因平均耐药时间应该比较长；2，EGFR合并ROS1的情况本身是比较罕见的，而EGFR合并MET扩增的比例相对高很多。
综上，我们目前还是应该考虑MET抑制剂，如果无效考虑化疗
因此，目前的方案（按顺序）——
1,9291+184，
2，9291+280，
3，化疗方案
a,多西单药化疗
b,多西+1120
多西+贝伐单抗
c, 多西+9291 (化疗联合靶向)
2019.11.10-2019.11.20
9291（正版一粒）+184（印版两粒40毫克）
体感变差，疼痛加剧了，之前每天睡前吃一粒泰勒宁这两天白天也需要吃泰勒宁了，其他状态也未见好转，体力尚可，食欲差，吃的少，换184之后第二天嗓子就嘶哑了，吃184前一周头皮疼严重，这两天头皮疼好点。 后背疼痛是与体位有关，斜靠着时不太疼，走路也可以，坐着时最疼。
11.18(吃9291+184八天)验cea，91.67，又下降了。D2聚体1.89，无变化，CEA降了但体感变差怎么判断？难道是新突变的肿瘤细胞不表达cea?
总体看9291+184 共11天 ，体感未好转且逐渐加重，泰勒宁由一天一粒增加至一天三粒，声音嘶哑，精神状态，整体状态也变差。
2019.11.21-2019.11.30
9291（正版一粒）+280（250mg*2 早晚随饭）
11.21 感觉疼痛逐渐进展，判断184无效，做B超胸水少不能抽胸水验基因故 做了血液基因检测，之后更换方案 9291+280。
换药后第二天打了骨转针用了强的松龙，激素后第一天状态特别好，第二天疼又突然加重，第三天疼痛减轻，之后状态不稳定，一天疼痛严重一天疼痛减轻。由于可能是神经性疼痛，疼痛是间歇的，体位性明显，躺着不疼，坐着最疼，走路疼痛不明显。
一天三次泰勒宁依然有时觉得疼痛明显，且疼痛范围有所扩大，辐射到右上臂，右后胸背，右侧腋下都疼，并且深呼吸胸痛，故11月27号将止疼药换成10mg奥施康定*2，吃了第一次之后止痛效果不如泰勒宁，考虑可能是神经痛，故每日增加普瑞巴林75mg*2, 与奥施康定同时服。之后止痛效果不错，目前疼痛转变为上臂及腋下的皮肤疼，深呼吸胸不痛了，右后胸背不疼了，可能是止疼药无法缓解皮肤疼痛？且皮肤疼是间歇性的，不是持续的。
280第十天，总体来讲人状态有好转，吃280几天后声音不嘶哑了，精神状态大部分时间还可以，除了个别疼痛发作时难受（也可能是止疼药缓解了疼痛），至少整体状态没有明显变差。这两天感觉比前几天好了一点，疼痛是间歇性的，不会持续很久了，感觉人也放松了一些，280可能有效，但效果不明显，还无法明确判断。
换280之前的血液基因检测结果出了，如下，请各位大神帮忙看看，感谢！
目前有两方面问题向大家请教:
第一，关于全身治疗方案
1，怎么理解这个血液基因检测结果？详见附件图片。
我们吃着9291同时应该能验出790m和L858r突变吗？能说明9291还是有效的吗？
PTEN有意义吗？
2，现在是否继续9291+280，试多久？
由于met血检不灵敏，血检又没检出9291的耐药突变，我们是不是还是应该考虑met耐药，是否应该继续9291+280？
3，后续如果化疗应该用什么方案，看了鹰版家的减量化疗法，不知道我家适合用减量化疗法吗？化疗是否联抗血管药，还是联9291？
第二个问题，关于骨转移
由于疼痛范围扩大到上臂，我们担心肿瘤侵犯了神经根（2月份易瑞沙耐药时纵膈肿瘤从外侧直接侵犯到t3胸椎，详见2月份petct），由于280未完全止住疼，我们这两天又到上海六院做核磁等检查，目前医生未给明确评估结果和治疗方案，初步说T3胸椎处连续三个椎体破坏，需要做骨水泥，T3处较严重，病灶直接侵犯的，侵犯到神经，需要做射频消融，或直接在骨头局部打化疗药（铂类），具体方案未定，以后也可以再做放疗。
我想请教大神们，我们目前情况做哪个治疗靠谱儿？都说骨水泥和射频消融做了之后肿瘤无法完全杀灭还会再长，但是目前是不是还是需要做的？还是说如果胸水不多可以去放疗？还是如果92+280有效可以等稳定了再来治疗骨转移？是不是如果280有效了的话骨病灶还会缩小？到时手术会更好？
11.21血液基因检测
2019.2月 petct
我把我爸的治疗过程和遇到的问题贴出来，希望各位多提宝贵建议，也希望能给大家提供一些我们治疗过程中经验和教训，谢谢。
以下附上我们治疗过程中的数据指标，供大家了解情况
日期 癌胚抗原 糖类抗原 备注
2017-07-27 664.40 14.70 手术前
2017-08-28 193.70 手术1个月
2017-09-02 开始易瑞沙
2017-09-28 164.60
2017-12-15 100.72 21.62
2018-01-15 105.41 27.86
2018-02-11 127.98 36.78
2018-03-15 127.51 28.50
2018-04-28 180.52 26.29
2018-06-05 204.91 34.20
2018-07-03 253.27 41.66
2018-07-30 198.79 29.98
2018-09-06 229.70 40.98
2018-10-10 302.88 51.20
2018-11-12 229.27 64.86
2018-12-10 346.70 62.89
2019-01-08 282.36 66.75
2019-02-11 337.03 73.59
2019-03-02 开始9291
2019-03-13 开始9291 +化疗
癌胚抗原 糖类抗原 白细胞 血小板 D二聚体
202.88 77.85 4.8 137 0.63 第一次化疗前
2019-04-09 150.77 92.48 4.9 133（第一次化疗周期最低值91） 1.18 第二次化疗前
2019-05-10 129.60 100.08 5.0 115（第二次化疗周期最低值83） 6.22 第三次化疗前
2019-05-28 143.53 111.66 5.0 84（第三次化疗周期最低值74） 14.46第三次化疗后17天
2019-05-30 开始9291+克唑替尼
癌胚抗原 糖类抗原 白细胞 血小板 D二聚体
2019-06-03 125.48 106.70
2019-06-27 129.29 59.41 3.94
2019-08-27 113.28 39.26 1.63
2019-09-23 97.36 34.83 1.64
2019-10-22 97.36 33.48 1.89
另外，补充一个信息，为了确认我爸原发肿瘤到底有没有met和ros1突变，我们把2017年确诊时的手术标本拿去做了二代测序，结果出来并没有met和ros1突变，就是单纯的EGFRL858R突变，突变丰度3.39%，所以是否9291+化疗三个月耐药时产生了met扩增？(当时克唑替尼效果奇佳)，而现在的耐药应该理解为met抑制剂克唑耐药了，所以我们用184或280的决策应该是正确的吧。。。可为什么不见效呢。。。有高手能帮忙分析一下吗？ 谢谢大家，请大家多给宝贵意见！ 你的9291，用的是什么版，我家用特罗凯最近指标在缓缓上升，已经到28点，从开始的21突变，10月检测还是一样21外显阳性，在盲试9291，到处在找渠道 met、ros1，alk，从组化看前二个概率大，92+18492+280…… 你好，骨转针是什么？叫啥名字 胸膜,纵膈有转移,看来确实是复发的高危因素. 9291加184或者加280，既然楼主自己很清楚，不如果断弄上 瓶子 发表于 2019-11-07 08:53
9291加184或者加280，既然楼主自己很清楚，不如果断弄上
嗯嗯，现在缺点魄力，目前有种9291+克，9291+280，9291+184三天轮换的方案，感觉折中一点，不知道应不应该用这种方案。。。 64935133 发表于 2019-11-06 22:52
你的9291，用的是什么版，我家用特罗凯最近指标在缓缓上升，已经到28点，从开始的21突变，10月检测还是一样21外显阳性，在盲试9291，到处在找渠道
我们用的正版的9291 小学生 发表于 2019-11-06 23:23
你好，骨转针是什么？叫啥名字
我们打的伊班膦酸钠