本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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8 c4 k" C; [" ^! y癌痛治疗方法/ n; f! p* q% K. N* @3 G
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法, T; L' s2 N, l9 q3 H, z# O/ d
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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$ d2 J# P' r. O5 f/ [. Z(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
! T* L, h( I" m( C! u1 b3 ^% W五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。* u3 q2 U: } H1 \( b) ^
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
) P, E4 P4 U# v' s& B: f口服给药:无创、方便、安全、经济
( \8 ~ {6 T6 `1 N5 Y其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等2 V& K4 w+ [7 D; @! z# O, P
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。. k% z5 s$ |5 R- I/ f6 e
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
) G$ ]9 z4 G7 z- g" q' R& A( @3 DB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
2 V- |6 C% i! g6 X8 `C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
+ t$ s. X* l' N- n(3)按时用药
# k7 ^' v3 V- d% z( K根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。# R" Y! D2 N; d( o0 ~2 `$ c, s
(4)个体化给药
C4 g& l! x) k+ K6 }! S6 w: [癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
f6 k! B4 U$ N( S: D(5)注意具体细节
8 n9 W! d! z2 o0 b: r& E# c, e强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
+ x. c; |% x8 C; ]) W 8 W; H1 i: {3 h9 ?$ r
2.药物选择与滴定
$ r$ @% ]/ q; u2 c9 O* U第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
( U9 v2 \7 _) g/ I# e; P: Q0 ?止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。; Z0 P* c: R( n9 p
2 a- C3 |9 k; j W(1)非甾体类抗炎药4 m. |! b* b$ F" o# F
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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7 y6 o7 Y- v; f(2)阿片类药物
6 e2 K" }; O. }: B2 {1 j用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
) T7 {( r E. j; A0 s0 g, {/ T8 t3 c l \2 g9 L; ~# M/ Z2 |
①初始剂量滴定4 l) z+ U3 F5 t N
A、即释吗啡滴定方案:
& P) G5 Y9 |6 q# B ]& Z第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h m9 ~# q0 y& x
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h d4 [0 o& {6 M- W
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量4 ?5 a1 W; g p/ L3 h- p/ F5 E
(总固定量分6次口服,即q4h)
& Q0 n# Q ?" }3 L解救量=当日总固定量的10%% i. k" q( D1 R V
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。. q5 `' _- o& c; N( X
4 r, }% j2 q9 `; P8 LB、缓释吗啡滴定方案:' O: }8 a& g) j/ e/ b9 ]7 N) y
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
9 a" E4 @& E- h9 P解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
' \3 f6 q1 s5 k. [# D$ L第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
3 _7 D. u. m m(总固定量分2次口服,即q12h), C' ~: Y2 M. f+ m- l5 U I
解救量=当日总固定量的10%
5 u) ?9 W) B3 D: C# u依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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) W, t& l( s1 c$ sC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定' U3 O5 c7 z2 J3 M! m/ L7 Y/ ]' N- P% r
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h; r. F5 V* Z7 ^% ]
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次8 g% v1 N* u' U* _" E2 W
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h3 _, Y( Z( l# O) }1 ~( Z0 ^0 W2 I
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
5 i, c+ T0 T2 u* R2 d解救量=当日固定量的10%3 {: \: ~( S4 c$ F
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。! ^' U/ Q d7 l8 u
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
; N5 ~& B0 A. ~" ^吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)1 B: y ~8 F2 o
2 F* n/ D6 H$ C) M$ f- U. ^( H
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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/ N6 o$ B- j8 L0 @, o" b8 X疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
) R9 n0 A! e6 d+ }- P7 H7~10 50~100%
* I. r& j/ P6 {0 q9 O5 B4~6 25~50% 7 t8 P% e# R" u0 D
2~3 25% 9 l' P) k% t3 w
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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1 ]% Q. F, ] Z' y. J 8 r! L, x b& @8 N2 }! d t4 K6 p
③阿片类药维持用药原则) ]) S$ \4 Y; [3 V d5 K7 I: J
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
; P0 ?8 C7 [2 I7 h$ wA、缓释吗啡片 q8~12h
F( s$ E5 b6 o; T2 R: w( ^B、控释羟考酮片 q8~12h; q( X& d6 N, p8 k2 s7 \* P% s
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
/ h6 w3 [% `. ]6 R0 d1 j备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。; U# ?8 A/ \' a9 Q+ n
2 U( F+ b, C& Y2 \1 m, T2 q0 F
④阿片类药物不良反应的防治
; ~ u2 U5 Q; g常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。 k; n e7 W# |, J/ D
, D/ o0 \. q# m; N8 k(3)辅助用药5 y: g9 @; z/ K- C+ w) |
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
) J, M7 o+ ^) Y# C- X①常用辅助药物:7 m' c/ q. P1 O9 z& C1 z
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等+ A H) Z+ W0 B: J- L
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
+ i! M8 K- }+ v- D) r1 l( ~C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
( @5 Z/ c2 p2 Z' R2 l. t+ t ED、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
5 [2 R( F/ g( a2 A1 f5 a nE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等# U! K% X5 R$ \% B6 F# t6 R+ ?- X8 y
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
& @! o- v0 F1 iG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)" H. e% T% B- }+ q( o8 G
②癌性疼痛的辅助药物用法* Q7 Y9 l( ~8 Q8 f k
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
4 v* O8 b# [& n6 E1 l( A% q B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素0 {9 ?" C: R5 \/ S( y9 u! P4 [
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
9 g' S- h: Q* Y, C2 ~' z: m ^D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等% X6 s- ?: e) | v
) B( D: O/ w9 ~' K. d(二)非三阶梯治疗方法* D2 Y! z7 c5 {7 {
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。( N+ o9 T" {2 P9 ^" f
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1、PCIA方法
0 y) \$ Y3 z& L8 B药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
* A U3 Z: j! B7 l, g参数:负荷量:5ml' x/ t- u$ A0 e1 ?
背景输注:1~2ml/h
0 x( X: t# h; o( q4 r 单次给药量:2ml% A6 }: |7 k6 I0 ?+ ?
锁定时间:20~30min9 L* J3 i; p. w4 l8 R
最大用药量:10ml/1h
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3 L/ C' ]; V' r m, O! L- B& M2、PCEA方法; x( u$ ?* N2 W' ]3 I% ^- S
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)2 W% U9 o7 v6 w Q
参数:负荷量:3~5ml0 Z; [; P, X+ F
背景输注:2~3ml/h
1 y& a/ Z8 Y* Y5 N! S 单次给药量:3ml
9 ]) _! L) S, @3 o, L* @' g 锁定时间:45~60min
+ q5 D5 A7 Q/ _1 t9 }最大用药量:10ml/1h
/ v8 H# q" F; E5 d
1 J" L4 G. v: V* @* ~(三)手术治疗
# ^$ H3 \8 g$ c1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
, Z1 d; U, S; q! T2、方法:姑息手术、减瘤术
% {! t. a. y) O: Y / ]/ @* \7 G9 ` m5 N
(四)放射治疗/ ^, \( Q1 e. w6 F; s$ w3 E% j
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
/ h8 I8 F: U& F% R- d) u2、能量:4MV~8MV的X线或60钴' }; z9 O1 U2 y7 I& r- u
3、剂量:40Gy~80Gy8 f6 v/ V0 [, D6 c" f: @
( S; I( K0 d7 P, h* |
(五)化学治疗% Z0 V; D& x) `1 j
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
" d3 j+ p+ K* |7 z6 b2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
; s* W4 C$ I" ~! C3 m" E
& e9 ^5 r- z5 q! f(六)激素治疗- x3 g0 ^8 G3 r2 t
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
0 h' } \# F( _5 _/ }2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量5 Q$ s# {! }3 \/ T* u. o
; A9 s# n/ K* I# y1 \( K(七)心理治疗1 B7 v& c1 E# [( ~- C6 x0 p
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
4 C6 V s; F1 r4 z# `3 c1 O& O常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法) ]* x. B/ N1 `; k7 ?1 Z( B
& G: X: @( ?# E) j2 R
(八)物理治疗- k' y1 Z1 q: p
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。' f, T F+ j5 G+ T0 n
. i9 h; {# f3 S" [; L% O, H: `1 s$ z(九)神经阻滞治疗
# q* g' O6 K1 C7 x' `9 c神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。) t5 j) {1 U% C6 D* r0 v6 I3 h' i
1、非永久性神经阻滞
8 f3 k, c' D8 L$ o药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
: b+ k( P9 c0 a/ N% f用法:根据不同神经类型给予不同的剂量: ]0 I$ b/ b# |* e# {9 B
2、永久性神经阻滞" e5 ^: @: ~7 k/ E- ^; x7 f& y# `
药物:无水乙醇、酚甘油. n* U4 {+ x6 f6 s: E+ Y6 s
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次% m R W. u& E9 {( P C
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次3 D% `% h) n1 a" L- @" y
3、连续性脊神经阻滞
& o/ D% y7 W/ A6 a& \4 Y方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
/ ~+ y2 V/ Z1 m u6 B , [% u! w6 U* n: {
(十)介入治疗/ W. _8 o$ L5 Z) y* T2 x* ~8 J
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
, h3 T9 A1 A+ a: p& n& m2、方法:神经射频毁损、导管介入
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