求助肺部稳定，骨转移控制不住，易瑞沙是否耐药？

早期治疗记录http://www.yuaigongwu.com/forum. ... id=32071&extra=
总结病人情况：
2016年10月确诊时，右下肺癌原发，腺癌，全身多处骨转移。
基因检测：EGFR 19突变，KRAS没突变。ROS1阴性。
免疫组化：TTF（3+），Napsin-A（2+），P501S（+-），PSA（-），ALK--VentanaD5F3（-），ALK-Neg（-） （没有测过EGFR VEGF HER2 CMET等，是否需要补测指导用药？）
体感：确诊时骨转移疼痛厉害，颈椎转移导致右手发麻，行走吃力，大腿根部和腰椎都有骨转移
治疗方案：口服易瑞沙，每个月唑来膦酸（没有手术解决脊柱转移，易瑞沙早期好转，易瑞沙10个月骨转疼痛加剧）

易瑞沙治疗后的CEA变化和CT复查：
确诊（2016.9.27）                        CEA 800.5        CT 右肺下叶见厚壁空洞，多处骨转移，肝转移，淋巴转移
易瑞沙2个月（2016.11.30）        CEA 53.54        CT 右肺下叶实变影，最大截面约2.0cmx2.6cm，肝低密度结节，大者约0.7cm，骨转移不疼
易瑞沙4个月（2017.2.14）        CEA 3.29（换院）        CT未查
易瑞沙7个月（2017.5.18）        CEA 1.74                CT未查
易瑞沙11个月（2017.9.18）        CEA 0.77                CT 右肺下叶后基底段见厚壁空洞性病变，大小约3.4cmx3.7cm，肝转移钙化，骨转移疼痛

易瑞沙服用9个月时出现骨转移疼痛加重，目前腰椎疼痛加剧，起床走路困难，大部分时间卧床。
易瑞沙服用11个月时复查CT，主治医生觉得肺部主病灶还算稳定，骨转移建议放疗处理。但是病人卧床的情况不允许做放疗，也没法进行基因检测。

因为骨转移（腰椎疼痛难忍），易瑞沙1年后换药方案选择9291（白盒），骨转移疼痛缓解
9291目前已经服用一年，最近1个月骨转移又疼的厉害，影响睡眠，需卧床休息。
最近的CT检查显示肺部稳定、肝转移新发、骨转移加重。
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2018.9.30 胸部增强CT 检查单
检查所见：
两肺支气管血管束增粗、增多，右肺下叶后基底段见肿块影，大小约2.0*2.7cm，平扫CT值约52HU，增强三期分别为67HU、79HU、90HU；
周围见毛刺影，与胸膜关系密切；病灶周围见条索状密度增高影。右肺上叶可见斑片模糊影。两肺门区未见异常。隆突下稍大淋巴结。两胸腔未见积液征象。
心脏大血管未见异常。所示下位胸椎及部分肋骨内可见高密度影。
诊断建议：
1.右肺下叶占位，考虑恶性，较2017-09-02CT片病灶范围变小，空洞影消失；隆突下稍大淋巴结，较前减小； 2.右肺上叶少许炎症，随诊； 3.所示下位胸椎及部分肋骨内高密度影，考虑为转移，较前相仿； 4.甲状腺双叶增大，详查。

2018.9.30 腹部增强CT 检查单
检查所见：
肝脏轮廓光滑，体积正常，肝裂无增宽，肝尾状叶条形致密影；肝左外叶可见斑片状低密度影，边界不清，大小约3.09*2.33cm，平扫CT值约24HU，增强呈环形强化。胆囊不大，壁不厚。脾脏、胰腺、两肾形态大小正常范围，未见异常密度影。腹膜后未见异常增大的淋巴结影。膀胱充盈欠佳，其内未见异常密度影，腹膜后未见异常增大的淋巴结影。左侧坐骨、双髋臼、双侧髂骨翼、骶骨，胸腰椎椎体可见斑片状高密度影，部分伴骨质破坏。
诊断建议：
1.肝尾状叶钙化灶，较前2017.9.2片相仿； 2.肝左外叶低密度灶，较前新发，考虑转移，请结合临床；部分小肠积液改变； 3.骨盆、所示胸腰椎椎体可见斑片状高密度影，部分伴骨质破坏，考虑转移。【没说】 请结合临床。
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问了一个基因检测的公司，北京泛生子基因检测，血液检测，180个基因套餐1万8（据说后续可以免费监测基因突变），因为经济不好，不知道基因检测是否应该做一下指导用药？
请问论坛各位朋友，下一步用药的方案选哪个，有没有优先级？
9291联合184？
9291联合280？

骨转184试试

天佑父亲 发表于 2017-11-30 21:09
骨转184试试

家母虚弱卧床，担心184负作用太大，尤其是血栓容易形成。目前易瑞沙可以不换，直接联合184吃？

19DEL的mPFS大概12~16个月，你家妈妈耐药病情进展可优先考虑T790M或MET扩增/突变；
可联合克唑替尼短时间试试，体感改善则继续压榨易瑞沙的潜力，无效则单药9291，效果不好再联克，效果不好则NZ4002单药...希望不要走到这一步。

建议先上9291试试

我家易17个月耐药，现上9291

yohoo 发表于 2017-11-30 21:58
19DEL的mPFS大概12~16个月，你家妈妈耐药病情进展可优先考虑T790M或MET扩增/突变；
可联合克唑替尼短时间 ...

请问如果一旦使用9291，是不是就无法再用易瑞沙了？

click 发表于 2017-12-1 08:47
请问如果一旦使用9291，是不是就无法再用易瑞沙了？

上9291要不是为了解决T790M，要不是为了入脑；如果T790M低丰度19DEL高丰度，一段时间9291用药后T790M突变可能被扫光，这时19DEL为主要突变情况下一代TKI有效。

yohoo 发表于 2017-12-1 09:12
上9291要不是为了解决T790M，要不是为了入脑；如果T790M低丰度19DEL高丰度，一段时间9291用药后T790M突变 ...

谢谢，学习了。
我家目前没有再次进行基因检测，只能盲试了。目前的试验方案可否如下：
易瑞沙+280 --> 易瑞沙+184 --> 9291单药

click 发表于 2017-12-1 09:46
谢谢，学习了。
我家目前没有再次进行基因检测，只能盲试了。目前的试验方案可否如下：
易瑞沙+280 --> ...

如果联合INC280后无效可优先考虑9291单药，远端转移情况比较复杂，184抑制骨转也是靠多靶点，自然毒性也大一些。