[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
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关于临终关怀与过度治疗的思考
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■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”4 T9 y" s4 @' V, R7 g
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■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”% f7 Q9 |: m1 X
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时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。" S! k- `; x6 b' b5 K6 s! V' V
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这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。
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4 A$ c7 B5 h( h M! g 这是最好的选择吗?
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4 S( v% S1 P8 A$ J+ Q+ D( { “病人比家人
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想象的要更痛苦”
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) a) {0 C; X8 y# ` 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
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即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。
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当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。- J7 ~* U. t& Q1 a: ]
+ G2 c: ~5 c$ |" G; K “要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。7 Z9 M# U J, n i" U. ?
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子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。
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实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。; b/ D- A+ | J( G7 I. R
8 N. q4 L/ B: F" f; H, h0 F2 n" _ 现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。
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' |; ?4 a k( w& C 现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”% r* S1 F( k0 h/ R% ~
3 E; }: Z0 ^& h {8 D, x" i2 _% B 求生不等于
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, A, _2 h- u, ? 拿身体“试错”3 }; z$ \6 K# _" `' L* o
0 p. ]' i& w; V! k0 [ 6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。/ [2 \) X" u! e. d6 ~, K
# R( [. ]' S7 k, m “医生,这个能做手术吗?”2 D/ E: z; ? `8 M& }4 H/ d! Z, y1 L
$ K! f; k. M) H6 F' \ “做手术能好吗,医生?”/ X* y% N5 r5 a: q+ e
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不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。3 D$ f* k/ E. c" r
2 _' C5 W' \; @/ |! m$ p( Y0 \5 ]; Y# | 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。
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9 a5 J( Z! i3 z" b 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。; _& d* y' e5 m
5 \ _# U) s# y3 v! \ “想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”" }/ X# I# q# e# G% N/ v! [
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“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”
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/ n! Z1 v& T# v* D 在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。
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3 a4 t3 n! i+ E) q* R 作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
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“500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。+ e1 j$ z) _! M1 M7 Y: N$ D
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今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。) ~ d. E& t* `# t- y* ^
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关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。
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“避免让生命留给9 T% c5 m$ |) b5 e) z
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家属一副恐怖的模样”
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2 [; f! o/ t5 O; J+ }' h1 ~" r ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。% [1 I6 X9 X$ d- ?
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按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。2 ^' H( F. m0 X. H- o0 p
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“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。
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* x1 C$ _& G/ c" r8 h3 [ 身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。
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“作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”# P1 M5 y" j- D* p& r
, A$ ^! G: s+ e; p 齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。$ `/ Z2 u0 i5 v" P: u1 x
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“他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”9 f7 d3 @, \. G4 b
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为自己选择
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还是为病人选择
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“在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。' w% d; p' V" |9 r5 M7 ~
* a: X, J: @; m* m1 O7 C 周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。% O5 z3 i5 X% y4 E& ~& Q* v
3 ^1 Y2 T+ B& h; l( K. \5 b0 h, s “在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”
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省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。3 Y1 x7 ^7 s: z( k" R4 t4 x
1 y$ O2 L! W& W& } u 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?* Z+ W5 Y# K# s U v) T y# Z3 ]
' F0 x* v) Z# y2 d/ q' n 现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。
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“老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”: k7 L6 l( Y1 v' C
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ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。0 i: v) H5 c4 u0 K q$ X5 \
# K3 k" Q3 @' f, ` “过度医疗”时代的 临终关怀' N4 @* `5 Z+ [7 o) i- J
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文/片 本报记者 石念军9 n5 ?$ Z( O6 M$ S! [1 b
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手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。4 d: p, o6 E4 t8 m! U- O: S
A7 ~' p0 n& N* J- Q% x. o 现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。3 x& m: v' K3 t5 U$ W: @
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临终关怀连番折戟
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王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。
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现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
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8 D2 l* A6 B* w$ }5 b- J 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。
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- L' {# @0 e- d. b. ~ 采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?3 I! ? q4 ]! B
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王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。
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4 ?" J7 ]) Q2 `0 G 推广“死亡教育”$ F8 Z1 _: g$ s H, Q" ]
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现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。
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王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。
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“现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。
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* y0 F6 Q! E m* F% o 在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。: k9 I5 `. K; r8 b5 o5 m4 d$ O
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“人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”
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* W5 s$ E1 \) y3 e8 h' G$ V 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
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“事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
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