[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
0 z& g5 J3 n1 J. C& h% M" g7 t5 n! E; k# }: V2 C" L% J5 `* H
关于临终关怀与过度治疗的思考9 X# w% {. ~$ }! A* j; X/ {
<大众网-齐鲁晚报 >
/ \0 y3 i7 M( |6 f2 ~! H* ]* Q k. h- P- N! A
5 j/ B6 N. p7 u0 Q
■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”" a$ g. f4 u" q2 H3 A
, F: n" I9 ~3 |. _/ H ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”, E$ J7 d* f1 M
D4 B- `) F& N& b4 ^0 K9 V 时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。
5 U: l# g/ b1 v0 [
" x3 i2 t8 y5 w1 z 这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。
5 Z% W0 P% J5 [% n
+ V8 j) u- T- w! G% w/ d- A 这是最好的选择吗?
9 E. k6 a9 k! S1 P
M4 h7 g9 { j' x% n! z, _ “病人比家人
/ V5 q! _5 s1 f5 c/ \! k. n/ k2 u) o) ^. [+ H9 x8 ?
想象的要更痛苦”# U& A$ @6 ~; [; l: h+ ~
1 |) t2 `( {8 p0 F& s 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。0 E/ B# I& Q9 Q4 A
( @& [* M" M* L6 _6 d0 o 即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。
: a) k: J& K5 y5 S8 l( n+ v( n
N- S+ g. A2 l0 I! c/ ~$ R. R 当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。7 ^: F; M8 f4 e; \
$ t7 v5 B7 ^6 _3 Y& @9 K4 B
“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。8 C& G: R4 I# b9 t! @, v. D
, {& R* x; g; U% `8 }5 x" D 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。0 C$ Z. J7 T4 [
+ c+ a6 a+ G8 t w) d% }8 z2 ]6 W 实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。
6 q9 [! u* F' b- G- ]+ j+ Y6 N& t X6 d+ e
现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。
' X% x _1 @) a/ f% _7 P- y" x4 Z) t: R) `$ e% K2 ?5 j& r
现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”' B7 V! Z, C, f
! b$ a3 Z4 r# y/ w0 v, J 求生不等于
! I T0 y. E. `$ W& K( Y( D e4 R* ]* y4 f5 L
拿身体“试错”: I9 Q9 j! u5 [3 @# v* _
% L: [% e- v+ x: E- v4 i2 y
6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。
9 s( r5 n0 [# }: H0 h
* k& I5 z+ w- j, r9 g0 ?: d; V3 j# d “医生,这个能做手术吗?”, w, p0 ]1 r; W3 X% A
+ g- W+ H+ U; P( X$ n! a1 Y% _ “做手术能好吗,医生?”/ Q$ K% s- `) j# \ R' k
) C7 H( `% k- S/ U 不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。
, R* u6 H" w ~
7 @. D4 U; i: N 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。
% Z) Y* G0 l6 ?: n; K0 I9 D$ _& t* C6 o9 f* i1 }5 y# c% Q
但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。
7 H# D5 Y: w- I2 F' e
. T [0 f' F$ P$ [$ m- h9 Q “想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”
F( [9 p4 J- r5 h8 N
5 d6 A: _5 `% n5 o “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”
v% A3 b/ k( F3 D1 S+ a" c# m6 j
3 b6 e$ a! v* z7 i 在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。9 E3 @) L2 P; ~! F
5 l( R4 I* z3 @& G5 z3 x4 Z
作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
& A8 t% v: b# ~( d8 w9 z. T% H+ k# `, J7 R- `0 P" v
“500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。
8 h9 _9 `7 J; t
7 d4 l! c+ p$ i. \6 P 今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。
2 W' z% }. `5 ] g, L3 q+ F$ a4 w7 |8 x! r7 T2 p* V' S
关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。
/ U8 B0 V! L7 f+ J5 @0 b
; U/ _/ P6 w8 o# Q- e “避免让生命留给3 L8 Q6 s& M7 W) G3 W2 D( p S
9 M" ~ t5 M& x' l/ Q1 A
家属一副恐怖的模样”
w- S+ v' c P
2 d! G9 t" o* V1 ~. p ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。5 Y* [; |- K8 ^# R* i& T
+ |( l, s' m: X8 G$ x) Z) {( z. a+ i
按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。
3 ^2 G* s4 g- d( b2 l7 b
+ G3 I5 R3 {! v3 ~# X5 O “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。0 N# \& }% v: C; Q
3 |- P# v7 [- [1 x, ?$ \" F( ^( `8 C 身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。) Y& O3 @) \7 D9 N( h
6 [- O& I S4 l8 B" f
“作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”' C, t6 e* F+ d4 B8 t9 S
( Z. X: J( A! J
齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。/ Z& G# }6 N0 {7 X" L- j
: S1 k+ \ [" u
“他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”
- N- w+ S; N$ [8 Q# h5 }! S
# p5 y1 i% b) f: m) j 为自己选择
; y3 q+ h L8 l! g) n4 j6 Q; u m# ]- M) t; ~
还是为病人选择
4 H5 E& S; y8 X$ o7 F+ {; D" b* ~& @* e9 s! [
“在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。
e& y! o$ k9 e: s; A! I5 y5 t. @5 D# ~9 d: c* S# i
周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。
3 L7 U$ P! P7 J0 @$ e k) J3 Y5 N: y
“在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”
5 {, n L. D, R: b! G
5 a# ?$ V6 ]" _ 省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。
3 M- v, V5 u: o i* ^4 i8 q
9 Y# q2 J5 F0 R1 I& J' _( f 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?
0 s$ w2 W P' e- u: t; {2 a3 p2 R# F, }& N, h3 r- }9 p
现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。( X# O+ }3 P. T/ L8 C
8 f/ v, l+ M2 h7 T
“老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”1 I& \4 `1 C/ s' Z' j- k
# h7 n7 ` s3 Y2 C! C3 m, d; z, c
ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。* \* B6 }) C4 [0 E
% @1 E( R+ B" I8 T5 {
“过度医疗”时代的 临终关怀$ x" n! c {% E0 ^8 l0 A
+ I% f7 h9 }, `/ z% n+ u) V
文/片 本报记者 石念军
_. z Y# ^% F# _
; {( T6 \1 Z1 p7 r% j( k% A+ I+ i 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。- ~4 p3 R% B3 P3 ^0 s
3 X! l- h' k+ Y+ B" u9 v 现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。2 B K' r9 @. d
E5 G* l6 }) C& C' I 临终关怀连番折戟$ U% l, C: I" I B8 \3 e5 ^
) H+ U" ^* E! w0 `' t8 s$ l
王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。; W1 {! d+ O2 }" n( L1 W
: P+ {- d) @; w& v. q) C# F z
现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。7 S$ l3 U3 o2 l# B. j
- R/ N+ E) n8 J' u( M! y
驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。
0 w: A" \: V; `' A0 v8 b! O- B9 {, x+ Q+ j" O4 W7 ^7 N' ~) D2 N
采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?$ R$ p( X: {6 X# K% Q2 W9 E6 D
% x6 }& G+ }: ~% Y
王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。
9 a6 w& t! M: i* U! L; o
8 i# Q' ~, H+ y3 Q S4 M1 I1 t 推广“死亡教育”$ y$ W4 ~( |4 z$ a/ l1 \' l7 a, o9 l _
7 U' f6 i8 b) V7 N2 E5 c 现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。
% M% m* r: c# A. F" A0 z# ~% o! Y% b/ j
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。$ C: d6 ~- {- J2 c4 X7 j5 F
2 `, L- m7 T( L3 K0 n& Y7 q! W “现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。
8 H& Q2 }, ?8 _0 H; _+ E
, I+ R& w' p/ U( f0 C2 r9 F4 @ N7 } 在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。- T" s3 O Y: \# v
3 s: ^5 @9 u. G1 r9 m* S7 ]/ t
“人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”* V- H+ r" X% e( _- o/ w0 a" ]
1 E. j, Z( C$ ~, n 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
$ _. w9 Z2 [: p3 I
& [9 s! k. U- L “事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”0 F& |6 F4 q3 ~" ~' H1 Z
|